楊玉龍

（同濟大學附屬東方醫(yī)院肝膽胰外科 膽石病中心，同濟大學醫(yī)學院膽石病研究所，上海 200120）

在我國，急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis,ABP）常見。分析其原因，可能與膽胰管匯合部疾病有密切關系。

膽胰管匯合部及其疾病

一、膽胰管匯合部發(fā)育

膽胰管匯合部起源于人胚前腸。在發(fā)育第4周，前腸末端腹側壁向外長出囊狀的肝憩室，其尾部伸長形成膽總管，并與十二指腸相連，開口于十二指腸的腹側壁。前腸背腹兩側各伸出一個芽突，形成背胰和腹胰，其中腹胰以胰導管的原基與十二指腸相連。胚胎第5～6周，伴隨十二指腸轉位及腸壁不均勻發(fā)育，腹胰從十二指腸腹側轉位至背側，貼靠在背胰的后下方，膽總管開口也隨之轉位至十二指腸背內(nèi)側壁。胚胎第7周，腹胰管與背胰管匯合形成主胰管，并與膽總管匯合，開口于十二指腸主乳頭，形成膽胰管匯合部結構[1-2]。

二、膽胰管匯合部局部解剖結構

膽胰管匯合部位于十二指腸降段，膽總管及主胰管在此匯入十二指腸。其位置特殊、解剖結構復雜，曾被黃志強比作膽道區(qū)域與胰管區(qū)域結合的“樞紐工程”[3]。膽胰管匯合部有狹義和廣義之分[4-5]。狹義的膽胰管匯合部指膽總管末端、主胰管末端及十二指腸乳頭之間的區(qū)域，包括Vater壺腹、膽胰隔膜和Oddi括約肌。廣義的是從外科手術角度，指胰頭、膽總管十二指腸壁內(nèi)段及胰腺段、十二指腸降部及胰頭周圍組織。從解剖生理角度認識膽胰管匯合部疾病，能深入認識和揭示膽胰管匯合部疾病繼發(fā)的膽囊結石、胰腺炎的病理生理及發(fā)病機制[6]。

三、膽胰管流出道的組成及病理學意義

膽胰管流出道由膽總管末端及開口、主胰管末端及開口、膽胰管隔膜、膽胰壺腹及十二指腸乳頭共同通道組成。膽胰管各自有膽汁和胰液充盈，與血管中血液一樣具有流體力學上的相關物理學參數(shù)，如壓力、流速、流向等。這些參數(shù)的變化提示，膽胰疾病的臨床癥狀、病理改變既與膽胰管流出道結構和膽汁胰液流體力學有直接關系，又與膽胰管匯合部疾病密切相關。膽管、胰管及膽胰管共同通道不暢或梗阻引起膽汁和胰液的壓力、流速、流向等一系列流體力學改變。如膽汁淤積導致膽囊增大、膽管擴張等，胰液淤積引起胰管壓力升高、胰管擴張等[6]。

膽胰管流出道中的膽胰隔膜異常是膽胰疾病重要的病理解剖基礎。膽胰隔膜的存在使膽汁、胰液各自進入十二指腸內(nèi)。隔膜缺失或功能不全將使胰液與膽汁發(fā)生混流。隔膜功能不全見于十二指腸乳頭過長等先天因素，常見的后天因素主要是膽胰管匯合部疾病，如乳頭炎、乳頭旁憩室、乳頭腫瘤等導致膽胰共同通道不暢，致膽胰壺腹擴張引起繼發(fā)性隔膜功能不全。流出道不暢時，膽胰管的壓力增加。膽汁逆流至胰管，激活胰液中的胰酶引起胰腺炎。胰液反流至膽汁中，被激活后對膽道系統(tǒng)造成不同程度的病理損害，引起膽石和膽道腫瘤。這也是隱匿性胰膽反流 （occult pancreaticobiliary reflux,OPBR）或低位胰膽合流異常的解剖學基礎。

四、膽胰管匯合部疾病

膽胰管匯合部雖狹小，但可能出現(xiàn)多種病變，后者是很多膽胰疾病的始發(fā)原因，也是非結石性胰腺炎、膽囊切除術后綜合征的部分病因所在[5-6]。膽胰管匯合部的病變，有先天也有后天；有器質性也有功能性；有良性或惡性；有腔內(nèi)或腔外。常見膽胰管匯合部疾病包括腫瘤、結石、炎癥、損傷、畸形及功能障礙等。如十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室、胰膽管匯合異常（pancreaticobiliary maljunction,PBM）、Oddi括約肌功能障礙、OPBR、十二指腸乳頭腫瘤等。

膽胰管匯合部疾病與ABP的關系

ABP是由膽道系統(tǒng)因素導致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。膽胰管匯合部疾病可能是引起ABP的始動原因[7-9]。

一、Oddi括約肌功能障礙與ABP

Oddi括約肌功能障礙是指Oddi括約肌收縮異常，導致膽汁、胰液排出受阻，引起膽胰管高壓的一系列臨床綜合征，表現(xiàn)為膽汁淤積、胰源性腹痛或急性胰腺炎。Oddi括約肌功能障礙分為Oddi括約肌狹窄和運動異常兩類。前者是組織結構異常，后者是去神經(jīng)性痙攣。Oddi括約肌功能障礙多發(fā)生于膽囊切除術后病人，也可見于部分膽囊完整病人?，F(xiàn)已公認其是急性胰腺炎病因之一。大鼠實驗顯示，Oddi括約肌注射氯化氨甲酰膽堿，成功建立Oddi括約肌功能障礙動物模型，引起胰液排空障礙和胰管壓力升高而發(fā)生急性胰腺炎，證實Oddi括約肌功能障礙可單獨誘發(fā)急性胰腺炎[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在難以解釋的急性胰腺炎病人中，Oddi括約肌功能障礙占31%，膽管小結石僅占20%[11]。Oddi括約肌測壓是目前診斷Oddi括約肌功能障礙的“金標準”，而對特發(fā)性復發(fā)性胰腺炎病人進行Oddi括約肌測壓發(fā)現(xiàn)，32%的病人胰管括約肌壓力高于正常[12]。筆者前期的復發(fā)性非結石性ABP病因研究發(fā)現(xiàn)，Oddi括約肌功能障礙占15.4%，再次驗證其與急性胰腺炎的密切關系[13]。

二、十二指腸乳頭炎與ABP

十二指腸乳頭受機械或化學性刺激可出現(xiàn)乳頭炎性水腫。長期的炎性刺激引起乳頭硬化和狹窄。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancretography,ERCP）證實有膽總管結石的病人，都伴有不同程度的乳頭炎。既往的解釋是膽管小結石排泄過程中的機械刺激可引起乳頭炎性水腫。即先有結石后有乳頭炎，但缺乏相關證據(jù)。臨床研究顯示，乳頭炎導致膽胰管流出道不暢或隱匿性胰膽反流從而發(fā)生結石。結石在排出過程中堵塞膽胰共同通道。當存在膽胰隔膜缺失或功能不全的情況下發(fā)生膽汁胰管反流，激活胰酶而發(fā)生胰腺炎[6-9]。這可以解釋不是所有膽總管結石都會發(fā)生胰腺炎，而無結石的乳頭炎也會發(fā)生ABP。在ERCP未發(fā)現(xiàn)結石的急性胰腺炎病人中，十二指腸乳頭炎高達73.3%，說明十二指腸乳頭炎是引起ABP的主要病因之一[14]。ABP的病理學研究發(fā)現(xiàn)，91.8%的病例均有不同程度的Oddi括約肌纖維化[15]。上述研究說明十二指腸乳頭炎可引起ABP，而ABP亦可導致十二指腸乳頭炎，進而形成十二指腸乳頭炎-ABP-十二指腸乳頭炎的惡性循環(huán)，最終導致縮窄性或硬化性乳頭炎。此外，筆者以往的研究顯示，十二指腸乳頭炎可引起膽道高壓、膽汁淤積和胰腺炎。行ERCP十二指腸乳頭剖開，縮短流出道、內(nèi)鏡膽胰分流后，疾病得到迅速緩解，且復發(fā)率大大降低。這進一步說明，乳頭炎不但可能是膽囊結石、膽總管結石、ABP的重要始動因素，而且可能是首發(fā)原因。十二指腸乳頭炎與ABP存在密切聯(lián)系，兩者互為因果[16-17]。

三、十二指腸乳頭旁憩室與ABP

十二指腸憩室多位于降段內(nèi)側，其中距離乳頭3 cm以內(nèi)者稱為十二指腸乳頭旁憩室。其是先天性腸肌發(fā)育不全、內(nèi)在肌張力低下，以及后天十二指腸壁發(fā)生退行性變，導致黏膜下肌層缺損。在腸腔內(nèi)高壓、腸腔外粘連帶牽拉等作用下，形成降部腸壁從肌層缺損處向外延伸的袋狀或囊狀結構。十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病有密切關系，可引起胰液排泄不暢及胰管高壓，是引起ABP的重要原因。其可能的機制包括如下：①十二指腸乳頭旁憩室對膽胰管機械性壓迫；②憩室對膽胰管的牽拉，導致膽胰管走向迂曲；③憩室內(nèi)食糜淤積及細菌感染，影響Oddi括約肌功能，使其張力、收縮力、節(jié)律均減弱，導致腸液反流及細菌感染[18]。筆者研究顯示，非結石性ABP病人十二指腸乳頭旁憩室發(fā)生率高達42.3%[13]。十二指腸乳頭旁憩室在影響胰液排泄的同時，也導致膽汁排泄不暢、膽汁淤積、膽道高壓，胰液反流至膽汁中，繼發(fā)膽結石等疾病[17,19]。

四、PBM與ABP

PBM是指主胰管與膽總管在十二指腸壁外高位匯合，Oddi括約肌失去對匯合部的控制，進而引起胰液膽汁反流的一種先天性解剖變異。PBM存在胰膽反流、膽胰反流以及膽胰相互反流三種模式。由于胰管壓力高于膽總管，因此胰膽反流更常見。但當共同通道梗阻，形成胰管結石或蛋白質栓塞時，膽汁亦可反流至胰管，膽汁胰液混合生成膽汁酸變異物質，造成胰酶激活，特別是磷脂酶A2，從而引起ABP。臨床研究發(fā)現(xiàn)，無膽管擴張型PBM病人ABP的發(fā)病率高達35%[20]。筆者研究顯示，非結石性ABP病人PBM發(fā)生率高達31%，而PBM病人ABP發(fā)生率更高達60%，說明其是ABP發(fā)病的始動原因[13,21]。

五、OPBR與ABP

膽胰管正常匯合在十二指腸壁內(nèi)，或過長的十二指腸乳頭內(nèi)，發(fā)生的膽胰反流稱為OPBR[8]。相對于PBM，OPBR發(fā)生位置較低，兩者可分別稱為高位胰膽合流異常和低位胰膽合流異常。OPBR與B-P型PBM的主要區(qū)別在于，后者是主胰管與膽總管在十二指腸壁外匯合，匯合位置較高，Oddi括約肌失去對匯合部的控制,進而引起胰液膽汁反流的先天性解剖變異；而前者主胰管與膽總管在十二指腸壁內(nèi)或乳頭內(nèi)匯合，匯合部位較低，受Oddi括約肌控制，但其功能不全，可能是一種先天或非先天性解剖變異。單因素分析發(fā)現(xiàn)，共同通道＞5 mm、ABP及乳頭炎是引起OPBR的危險因素，而多因素分析顯示共同通道過長是唯一危險因素[22]。但兩者的病理基礎一致，都是膽汁胰液反流。胰液反流進入膽道系統(tǒng)，反流的胰酶被膽汁激活后,可引起膽囊及膽管黏膜增生、化生、不典型增生,誘發(fā)膽囊炎、膽管炎、膽結石、膽囊腺肌癥、膽囊癌等膽道系統(tǒng)疾病。如膽汁反流進入胰管內(nèi)，激活的胰酶可損傷胰管黏膜及胰腺，引起胰腺炎性水腫，誘發(fā)ABP的發(fā)生[23]。由于胰管壓力高于膽管壓力，OPBR病人膽汁反流入胰管，必須滿足以下解剖和功能條件：①存在共同通道；②胰管括約肌發(fā)育不全或功能障礙；③膽胰壺腹隔膜缺失或功能缺陷；④共同通道堵塞、狹窄、過長或壺腹括約肌舒張功能障礙；⑤存在導致膽道壓力升高的誘因，如高脂飲食所致膽囊強烈收縮、膽囊切除術后膽汁大量排出[8]。

膽胰管匯合部疾病誘發(fā)ABP的內(nèi)鏡治療

膽總管結石是引起ABP的常見病因，而ERCP是目前治療膽總管結石的一線方案。近年來隨著內(nèi)鏡性能的提高及操作技術的進步，ERCP及內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術 （endoscopic sphincterotomy,EST）已作為A級推薦列入ABP的治療方案。對于重癥ABP，應做急診ERCP和EST，以解除梗阻因素。對于估計為重癥的ABP，如非手術治療48 h未見明顯好轉，也應行急診ERCP治療。對于輕癥ABP，一般不推薦急診ERCP，因早期ERCP與常規(guī)療法的療效無明顯差異。但輕癥ABP經(jīng)非手術治療未改善，亦可行ERCP檢查和EST治療[24-25]。筆者認為，及早進行內(nèi)鏡膽胰分流，可使膽胰流出道通暢，降低胰管內(nèi)壓力，及時有效地終止ABP的病理進程。

一、EST

Oddi括約肌結構復雜，除膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹部括約肌外，還包括膽總管下壁和胰管上壁融合形成的黏膜性隔膜，即壺腹隔膜。通過EST擴大乳頭開口，解除膽胰流出道梗阻，保持膽汁及胰液通暢引流。作為有創(chuàng)性檢查及治療措施，EST過度破壞膽管括約肌，會引起腸膽反流。通常所說EST實為內(nèi)鏡膽胰壺腹部括約肌切開（endoscopic ampullary sphincterotomy,EAST）。對于膽胰管匯合部疾病引起的非結石性十二指腸乳頭旁憩室，行EAST，使乳頭剖開呈現(xiàn)“哆開”狀。如乳頭壺腹部括約肌切開過小，未呈“哆開”狀，反而易致術后切開處愈合和瘢痕形成，而再次狹窄或更狹窄[6,9,13]。EAST可改善膽囊排空能力，間接降低ABP的發(fā)生率[26]。EAST適合因乳頭狹窄、十二指腸乳頭炎、十二指腸乳頭旁憩室等大多數(shù)膽胰管匯合部疾病誘發(fā)的ABP。

二、內(nèi)鏡胰膽分流術

內(nèi)鏡胰膽分流術（endoscopic pancreaticobiliary separation,EPBS）是更精準的EAST，通過電凝切開混合逐步切開壺腹部括約肌至胰管開口顯露，且膽胰管共同通道長度＜5 mm，呈“哆開”狀[27]。 EPBS主要用于OPBR所致ABP病人。多因素分析顯示共同通道＞5 mm是發(fā)生OPBR的唯一危險因素[22]。實施EPBS可解除膽胰管共同通道梗阻，終止胰膽反流，從源頭治愈OPBR所致ABP。同時保留部分壺腹括約肌，并未破壞壺腹隔膜和膽管括約肌的功能，不會發(fā)生腸膽反流等并發(fā)癥[9]。

三、內(nèi)鏡膽胰隔膜及胰管括約肌切開術

縮窄性或硬化性乳頭炎病人十二指腸乳頭多較小、扁平，其共同通道較短或分別開口，往往存在胰管括約肌狹窄，導致胰液排泄不暢而誘發(fā)ABP。對于此類病人，應實施內(nèi)鏡膽胰隔膜及胰管括約肌切開，并放置胰管支架。既解除胰管流出道梗阻，又保持胰液通暢引流，避免ERCP術后急性胰腺炎的發(fā)生，同時降低狹窄復發(fā)率。

總之，膽胰管匯合部疾病與ABP有密切聯(lián)系。EAST、EPBS、內(nèi)鏡膽胰隔膜及胰管括約肌切開可解除膽胰管流出道梗阻，降低膽胰管壓力，避免膽汁胰液反流，從根本上治愈膽胰管匯合部疾病，避免引起ABP，并降低復發(fā)率，同時避免常規(guī)EST所致腸膽反流的發(fā)生。ERCP治療膽胰管匯合部疾病，采取乳頭切開刀帶導絲的“Kiss”法乳頭插管及主動式胰管支架置入，可減少乳頭刺激，增加插管成功率并降低術后出血發(fā)生率。