楊聲灼 江雨順 劉達富 葉 敏

(賀州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)，廣西賀州市 528029)

【提要】 支氣管肺泡灌洗是利用液體直接灌注亞段肺，將支氣管、肺泡中的分泌物、沉積物抽吸排除，收集分析細胞及其他非細胞成分，為間質(zhì)性肺病、感染等肺部疾病的診斷和治療提供有利依據(jù)。因其具有安全、相對微創(chuàng)等特點而被廣泛應(yīng)用于臨床。

支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage，BAL)是一種經(jīng)纖維支氣管鏡將生理鹽水注入支氣管肺泡中并迅速抽吸獲取支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)，對細胞成分及可溶性成分進行檢查和分析的治療方法，具有相對安全、微創(chuàng)、有效等優(yōu)勢，可達到有效清除呼吸道及肺泡內(nèi)的積滯物、緩解氣道阻塞、改善患者呼吸功能、控制感染的目的[1]，對肺部疾病的診斷、治療及判斷預(yù)后均有良好的臨床應(yīng)用價值。

1 支氣管肺泡灌洗在肺部疾病診斷中的應(yīng)用

1.1 間質(zhì)性肺病 間質(zhì)性肺病是指以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎癥及間質(zhì)纖維化為病理基礎(chǔ)的一組疾病，其主要臨床表現(xiàn)為活動性呼吸困難、限制性通氣障礙、彌漫性功能降低及低氧血癥等，經(jīng)X線胸片可見彌漫性浸潤陰影。對間質(zhì)性肺病患者進行早診斷、早治療是決定患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。隨著診療技術(shù)的發(fā)展和成熟，BALF已從單一的細胞學檢測擴展到蛋白組學、酶學甚至生物信息學領(lǐng)域。趙亞濱等[2]研究結(jié)果表明，對彌漫性間質(zhì)性肺疾病患者進行BALF細胞學檢測，對該疾病的診斷與鑒別、病變活動性判定及預(yù)后評估均有重要臨床應(yīng)用價值。Lee等[3]研究發(fā)現(xiàn)特發(fā)性肺纖維化患者在急性加重期的BALF中胃蛋白酶明顯增多。丁艷苓等[4]通過對72例結(jié)節(jié)病患者BALF中的中性粒細胞檢測及數(shù)年的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的中性粒細胞越多其肺纖維化越嚴重，對激素不敏感且復(fù)發(fā)率更高。肺泡蛋白沉積癥患者的BALF具有高度特異性，呈牛奶狀乳液，靜置后可出現(xiàn)沉淀分層，光鏡下有大量大小不等、形態(tài)不規(guī)則的嗜酸性顆粒樣脂蛋白物質(zhì)形成，離心后可見深褐色稠狀沉淀物，經(jīng)過碘酸雪夫染色后呈現(xiàn)陽性[5]。

1.2 肺部感染 肺部感染使肺部及支氣管痰液膿狀物增多，甚至引起氣管堵塞，造成嚴重的呼吸困難而加重肺部感染癥狀，進而引起系列級聯(lián)反應(yīng)[6]。BAL是當前用于診斷肺部感染的重要方法，通過直接在病變部位獲取BALF并對其進行細胞學及分子鑒定等檢測可以確定患者的肺部感染情況。

1.2.1 細菌 細菌性肺炎是常見的肺部感染性疾病，具有發(fā)病率高、致死率高等特點，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。李麗娟等[7]研究結(jié)果顯示，免疫低下肺炎患者的BALF樣本檢測其病原學診斷陽性率>50%。倪鴻昌等[8]研究發(fā)現(xiàn)，難治性肺部感染患者的BALF標本陽性檢出率較痰液標本高。Kabbani等[9]研究發(fā)現(xiàn)BALF中的半乳甘露聚糖因其靈敏度及特異度較高，聯(lián)合血清五聚素3等炎癥因子，可進一步診斷并區(qū)分出侵襲性肺曲霉病的植菌及假陽性結(jié)果。

1.2.2 真菌 侵襲性真菌感染的致死率較高，早診斷、早治療可有效降低死亡率。沈勇等[10]通過探討B(tài)ALF中的(1,3)-β-D葡聚糖(1，3-β-D glucan，BDG)檢測對侵襲性肺真菌感染的早期診斷價值，結(jié)果顯示BALF中的BDG含量顯著上升，且BALF的BDG抗原檢測可用于區(qū)分單純肺炎與侵襲性肺真菌感染。BALF的BDG抗原檢測因其靈敏度及特異度均較高，具有更準確的臨床診斷價值。侵襲性曲霉菌的感染程度通常用半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)的水平來表示，Affolter等[11]的研究結(jié)果顯示BALF中GM試驗診斷的靈敏度與特異度分別為50%、73%。BALF中的GM試驗與BALF的曲霉菌PCR檢測方法相結(jié)合可更大程度地提高靈敏度[12]。

1.2.3 其他 BALF中的嗜酸粒細胞含量是診斷嗜酸粒細胞性肺病的主要方法[13]。李妍等[14]用Xpert MTB/RIF技術(shù)、抗酸染色法及培養(yǎng)法同時檢測302例確診結(jié)核病的患者樣本并對檢測結(jié)果進行比較，顯示Xpert MTB/RIF技術(shù)陽性率顯著高于痰樣本或胸腔積液樣本陽性率(分別為65.9%、53.9%、16.4%)。

1.3 肺部腫瘤 BAL可通過細胞學、基因?qū)W、腫瘤標記物等檢測明確原發(fā)型、周圍型或彌漫型等肺部惡性腫瘤的診斷，BAL可獲取更遠端的刷檢無法取到的支氣管和肺泡細胞學標本，與經(jīng)支氣管鏡肺活檢相比操作簡便且安全性更高，又稱為“液相活檢”。楊紅等[15]研究提示可使用流式細胞術(shù)檢測BALF淋巴細胞免疫表型，為診斷肺部病變提供有效依據(jù)。劉國田等[16]研究發(fā)現(xiàn)，BALF中神經(jīng)元特異性烯醇化酶是有助于區(qū)分小細胞肺癌和非小細胞肺癌的高特異度、高靈敏度的腫瘤標志物。Zhang等[17]研究發(fā)現(xiàn)檢測BALF中SHOX2和RASSF1A甲基化組合的診斷靈敏度(81%)和特異度(97.4%)均顯著高于血清癌胚抗原檢測及腫瘤細胞學檢測，因此可作為肺癌輔助診斷的潛在標志物。

2 支氣管肺泡灌洗在肺部疾病治療中的應(yīng)用

2.1 肺部感染 董朝暉等[18]對64例重癥肺部感染患者進行BAL治療，治療后其血氣指標顯著改善，治療總有效率為87.5%，患者癥狀得到及時緩解。宋嫣瑾等[19]對84例肺部真菌感染患者進行BAL抗真菌治療，結(jié)果BAL抗真菌治療的總有效率為90.5%，患者的發(fā)熱天數(shù)及住院時間較常規(guī)治療明顯縮短。邱泳波等[20]通過研究BAL對呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床療效發(fā)現(xiàn)，BAL可有助于改善患者癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，縮短住院時間。羅文恒等[21]研究提示BAL治療呼吸機相關(guān)性肺炎可有效控制肺部感染，提高脫機成功率,減少機械通氣時間。王娟等[22]研究發(fā)現(xiàn)BAL對兒童難治性支原體肺炎有明顯治療作用，其治療總有效率為96.7%，且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2.2 肺不張 BAL可直接清除支氣管分泌物，使支氣管通氣順暢、萎陷肺組織復(fù)張。許佑冬等[23]研究提示BAL治療老年重度肺部感染伴肺不張可有效去除支氣管內(nèi)的分泌物和痰栓，改善患者肺通氣和換氣功能，進而改善局部肺不張癥狀，治療1周后患者血氣指標明顯改善，后遺癥的總發(fā)生率顯著降低。張碧清等[24]對46例肺不張幼兒行BAL治療，復(fù)張率達91.3%，安全性高。

2.3 急性呼吸窘迫綜合征 纖維支氣管鏡進行吸痰操作可適當刺激局部黏膜咳出痰液，改善患者肺部通氣。BAL可有效清除炎性分泌物、病原微生物、膿液，緩解氣道阻塞，改善患者氧合。吳指南[25]的研究顯示，對急性呼吸窘迫綜合征患者行BAL治療后，患者動脈血氧濃度明顯改善，機械通氣時間及住院時間明顯減少，治療總有效率為93.3%，且未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，臨床效果顯著。

2.4 肺泡蛋白沉積癥 全肺灌洗是治療肺泡蛋白沉積癥的常用方法，可有效清除肺泡內(nèi)的脂蛋白物質(zhì)，恢復(fù)肺泡功能，緩解患者癥狀,但麻醉后應(yīng)采用雙腔氣管插管操作，否則易增加氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥風險。黃珺君等[26]認為對肺泡蛋白沉積癥患者尤其是重度患者進行全肺灌洗聯(lián)合注射或吸入粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子序貫治療可提高治療效率。

3 小 結(jié)

BAL因操作簡便且相對無創(chuàng)而被廣泛應(yīng)用于臨床，在肺部疾病的診斷與治療中發(fā)揮重要作用。對BALF進行細胞學、酶學、蛋白組學乃至生物信息學等檢測，明確肺部疾病的診斷，在灌洗過程中對痰液、壞死物和分泌物進行清除，改善患者通氣功能，聯(lián)合抗生素、調(diào)節(jié)免疫等進行治療，有助于提高治療效果。但BAL的運用還存在著取樣區(qū)域大小的差異，而抗生素的使用時間也會影響B(tài)ALF病原學陽性率等局限性，BAL的規(guī)范運用以及蛋白組學、酶學或其他標志物的應(yīng)用研究也有待于臨床進一步探索。