韓慧琴 陳 玨 謝 斌

自2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)患者，隨著疫情波及全國(guó)，破壞了原有正常的社會(huì)生活秩序，給廣大民眾造成了巨大的心理壓力，產(chǎn)生恐慌和焦慮的情緒。新冠肺炎不僅對(duì)患者的生理造成損害，對(duì)其心理也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。

處于疾病不同階段患者的心理問(wèn)題具有不同的特點(diǎn)。在被確診為新冠肺炎后，患者必須離開(kāi)家人接受隔離治療，此時(shí)可能因不確定感和危機(jī)感而出現(xiàn)焦慮、恐慌情緒。因此，對(duì)新入院的患者需根據(jù)新冠肺炎治療須知及其預(yù)后情況等進(jìn)行健康宣教和心理輔導(dǎo)，幫助其及時(shí)調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在患者出院初期，可能因受到周圍人的回避甚至歧視，或因傳染他人而自責(zé)，或因有家人感染離世等，對(duì)其造成巨大的心理沖擊。這種心理沖擊的后果可能是急性、短期的，但部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，若不及時(shí)處理，將會(huì)長(zhǎng)期影響患者的生命質(zhì)量。

本文將著重探討新冠肺炎患者臨床治愈后的心理問(wèn)題及其干預(yù)策略。

1 潛在的心理問(wèn)題

WHO于2020年2月7日分析了約1.7萬(wàn)例中國(guó)新冠肺炎患者的臨床資料，其中82%為輕型患者，15%為重型患者，3%為危重型患者，除湖北省外其他省份的新冠肺炎病死率為0.36%，與2009年甲型H1N1流行性感冒的全球病死率(0.4%)相當(dāng)。目前，全國(guó)新冠肺炎病死率為2.3%，低于2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(sever acute respiratory syndrome，SARS)6.55%的病死率。不同嚴(yán)重程度的疾病對(duì)患者治愈后的心理和生理產(chǎn)生的影響亦不同，災(zāi)后相關(guān)精神障礙是國(guó)內(nèi)外研究較集中的一個(gè)領(lǐng)域；有研究[1]發(fā)現(xiàn)，重大災(zāi)難后各類精神障礙的發(fā)生率為10%～20%。

SARS疫情已過(guò)去17年，北京市SARS后遺癥患者中約80%因病離崗，60%發(fā)生家庭變故，骨壞死、肺纖維化等病變，以及抑郁癥等心理疾病較普遍[2]。極度壓抑、焦躁，對(duì)生活缺乏熱情和希望是這些患者主要的心理狀況。被診斷為抑郁癥的SARS后遺癥患者中重度占39%，中度占22%，輕度占13%；另有26%的患者不了解自身狀況。2003年北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所和北京市海淀區(qū)CDC對(duì)286例SARS康復(fù)者出院后3個(gè)月的心理狀況進(jìn)行調(diào)查[3]，結(jié)果顯示：有抑郁和焦慮癥狀的患者分別占16.4%和10.1%，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)的患病率為9.79%。兩項(xiàng)針對(duì)90例SARS康復(fù)者發(fā)生符合美國(guó)《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅳ)診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神障礙比例的研究[4-5]結(jié)果顯示，患SARS的30個(gè)月間PTSD、抑郁癥、焦慮障礙和其他精神障礙的累計(jì)患病率為58.9%，其中PTSD占47.8%，抑郁癥占44.4%，焦慮障礙占34.3%；至調(diào)查時(shí)(患SARS后30個(gè)月)的累計(jì)患病率已降至33.3%，其中PTSD占25.6%，抑郁癥占15.6%，焦慮障礙占15.5%?？梢?jiàn)，SARS給患者帶來(lái)的心理創(chuàng)傷較為普遍且持續(xù)存在。因此，新冠肺炎患者治愈后的心理健康狀況值得關(guān)注。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2020年2月4日公布的數(shù)據(jù)，全國(guó)新冠肺炎患者平均住院天數(shù)≥9 d，湖北省新冠肺炎患者約為20 d[6]。在住院、隔離和出院過(guò)程中承受的各種不確定性壓力后，部分康復(fù)者會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)：①情緒反應(yīng)，包括焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等；②認(rèn)知反應(yīng)，包括注意力受損、記憶力減退等；③行為反應(yīng)，包括回避、依賴、敵對(duì)等；④生理反應(yīng)，包括失眠、心率加快、血壓升高、呼吸頻率加快、發(fā)熱等。若應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重并持續(xù)一段時(shí)間，導(dǎo)致患者有明顯的痛苦和造成社交、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能損害時(shí)，可診斷為某種精神障礙，包括急性應(yīng)激障礙(acute stress disorders，ASD)、PTSD、抑郁癥和自殺、焦慮障礙等。

1.1 ASD ASD是一類由突然發(fā)生、異乎尋常、強(qiáng)烈應(yīng)激事件引起的一過(guò)性精神障礙。新冠肺炎患者治愈后，可能會(huì)因難以承受的家庭或生活變故(如出院后得知喪失親友等)而發(fā)生ASD。ASD的發(fā)生主要與個(gè)體的易感性和應(yīng)對(duì)能力相關(guān)。ASD的主要癥狀：①侵入性癥狀，反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷相關(guān)的侵入性的痛苦回憶和噩夢(mèng)；②負(fù)性情緒癥狀，持續(xù)地不能體驗(yàn)到正性情緒；③分離癥狀，處于茫然狀態(tài)，有分離性遺忘癥狀；④回避癥狀，回避與創(chuàng)傷相關(guān)或能喚起創(chuàng)傷相關(guān)的痛苦、記憶或感覺(jué)；⑤喚起癥狀，表現(xiàn)為睡眠障礙、過(guò)度警覺(jué)、注意集中困難等。ASD大多可在幾天至1周內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好，一般在1個(gè)月內(nèi)完全緩解。

1.2 PTSD PTSD是由突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，是在經(jīng)歷嚴(yán)重身心創(chuàng)傷后產(chǎn)生的一種精神障礙。典型的臨床表現(xiàn)：①反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)；②持續(xù)性的警覺(jué)性增高，表現(xiàn)為難以入睡或易驚醒，注意集中困難；③持續(xù)回避，表現(xiàn)為回避行為、情感麻木、疏遠(yuǎn)、與外界難以溝通，或通過(guò)酗酒、使用藥物來(lái)逃避或封鎖與創(chuàng)傷相聯(lián)系的痛苦回憶，整日處于抑郁和創(chuàng)傷性悲傷反應(yīng)中無(wú)法恢復(fù)。PTSD的癥狀可持續(xù)數(shù)月，具有病程長(zhǎng)、遷延和高度致殘性的特點(diǎn)，少數(shù)患者病程可達(dá)數(shù)年，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖?。北京協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)研究[7]對(duì)隔離觀察1周以上的SARS康復(fù)者長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，康復(fù)者總PTSD患病率為42.1%，部分患者延遲出現(xiàn)PTSD癥狀，有2例在創(chuàng)傷后2年才出現(xiàn)。Van Dyke等[8]認(rèn)為，PTSD癥狀延遲發(fā)生可能與病程初期心理防御機(jī)制使用得當(dāng)有關(guān)，在一段時(shí)間內(nèi)可正常生活，面對(duì)新的壓力事件時(shí)才引發(fā)出創(chuàng)傷體驗(yàn)。因此，PTSD防治將是此次疫情后心理衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。

1.3 抑郁癥和自殺 抑郁癥被認(rèn)為是經(jīng)歷創(chuàng)傷后第2位常見(jiàn)的精神障礙，也是PTSD主要共病之一，其患病率為5.4%～52%[9]。有學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生在創(chuàng)傷后的抑郁癥很可能是抑郁癥的一種亞型，與其他抑郁癥的相關(guān)因素和發(fā)病機(jī)制可能不同，與PTSD相似，直接由應(yīng)激激發(fā)，與心理創(chuàng)傷存在直接的因果關(guān)系。但另有學(xué)者認(rèn)為，抑郁癥與PTSD、創(chuàng)傷的關(guān)系并不密切。新冠肺炎疫情期間長(zhǎng)時(shí)間暴露于各種疫情信息，客觀上加重了部分具有抑郁傾向的患者對(duì)負(fù)性刺激的注意偏向和反應(yīng)[10]，是抑郁癥發(fā)生和進(jìn)一步偏向負(fù)性刺激形成惡性循環(huán)的可能原因。

自殺是應(yīng)激事件發(fā)生時(shí)緊急救援工作中面臨的一個(gè)重大精神衛(wèi)生問(wèn)題。Chou等[11]于2003年報(bào)道，我國(guó)臺(tái)灣省1999年地震災(zāi)民中的自殺發(fā)生率為非災(zāi)民的1.71倍。災(zāi)后自殺的發(fā)生與資源喪失、長(zhǎng)期的生計(jì)問(wèn)題、軀體健康狀況相關(guān)，災(zāi)后發(fā)生的精神障礙(如PTSD、抑郁癥等)亦是自殺發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。PTSD患者自殺發(fā)生率是其他群體的6倍。Kessler等[12]報(bào)道，19%的PTSD患者有自殺傾向。因此，災(zāi)難事件中加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)對(duì)自殺行為的預(yù)防具有重要意義。

1.4 焦慮障礙 新冠肺炎康復(fù)者會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼情緒，部分康復(fù)者可發(fā)展為焦慮障礙，包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交恐懼癥、特定的恐懼癥、場(chǎng)所恐懼癥等。焦慮障礙的主要來(lái)源：①缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，擔(dān)心治愈后還具有傳染性，會(huì)傳染給他人；②強(qiáng)烈的自卑感，害怕受到社會(huì)人群或親友的歧視；③相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的隔離，康復(fù)者已適應(yīng)并產(chǎn)生一定的依賴感，存在出院后能否重新適應(yīng)并融入社會(huì)的擔(dān)憂；④部分康復(fù)者家中有兩人或兩人以上被感染，甚至死亡，康復(fù)者本身可能是傳染源之一，為此而自責(zé)，對(duì)未來(lái)失去信心，不愿意也不想面對(duì)已經(jīng)發(fā)生的一切；⑤社會(huì)支持差，部分家屬缺乏科學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病過(guò)度緊張，不理解甚至指責(zé)患者，令其產(chǎn)生自暴自棄的心態(tài)。

此外，新冠肺炎康復(fù)者亦可能發(fā)展為強(qiáng)迫障礙、疾病焦慮障礙。強(qiáng)迫障礙患者有強(qiáng)迫性洗滌、強(qiáng)迫性檢查、強(qiáng)迫性囤積等癥狀，明知沒(méi)有必要卻無(wú)法控制強(qiáng)迫性行為。疾病焦慮障礙患者則關(guān)注各種軀體不適、反復(fù)測(cè)量體溫等，雖反復(fù)至醫(yī)院檢查未查出器質(zhì)性疾病，仍懷疑自身患有嚴(yán)重疾病。

2 干預(yù)策略

心理干預(yù)是通過(guò)減少急性心理危機(jī)或降低創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定情緒或減少心理危機(jī)或創(chuàng)傷對(duì)個(gè)體造成的嚴(yán)重后果，從而促進(jìn)個(gè)體從危機(jī)或創(chuàng)傷事件中得以恢復(fù)。患者被確診為新冠肺炎后，應(yīng)盡早對(duì)其開(kāi)展心理衛(wèi)生工作，以盡可能減少該疾病對(duì)心理產(chǎn)生潛在、遠(yuǎn)期的影響。疫情發(fā)生后，個(gè)體能否及時(shí)采取正確的應(yīng)對(duì)策略和利用社會(huì)心理網(wǎng)絡(luò)資源，是康復(fù)的一個(gè)重要因素。對(duì)于個(gè)體而言，由于其本身具有康復(fù)能力，何時(shí)提供專業(yè)的心理干預(yù)服務(wù)，以及提供何種類型的心理干預(yù)，尚存爭(zhēng)議。為此，心理干預(yù)前的評(píng)估尤為重要。

2.1 干預(yù)前評(píng)估 心理干預(yù)前的評(píng)估應(yīng)著重于及時(shí)發(fā)現(xiàn)個(gè)體的心理問(wèn)題。評(píng)估可將臨床訪談與心理測(cè)驗(yàn)量表結(jié)合起來(lái)靈活應(yīng)用。

臨床檢查和訪談的主要步驟：① 評(píng)估軀體狀況，首先聚焦于患者是否處于軀體疾病(不一定是肺炎)狀態(tài)，或有無(wú)患病風(fēng)險(xiǎn)。② 了解患者心理穩(wěn)定性和耐受性，評(píng)估其是否仍處于心理危機(jī)、應(yīng)激狀態(tài)或心理紊亂狀態(tài)中。在與新冠肺炎康復(fù)者討論創(chuàng)傷問(wèn)題時(shí)，要評(píng)估其心理耐受程度，以確保評(píng)估不會(huì)對(duì)其造成過(guò)度的“二次創(chuàng)傷”。③ 評(píng)估創(chuàng)傷暴露經(jīng)歷，包括事件本身、事件發(fā)生的范圍和頻率。

多角度、多維度的評(píng)估有利于全面篩查出癥狀，進(jìn)而確定共病情況。臨床常用的評(píng)估焦慮、抑郁、失眠、強(qiáng)迫等一般心理問(wèn)題的量表有Zung氏抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)、Zung氏焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMD)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、Yale-Brown 強(qiáng)迫癥狀量表(Yale-Brown obsessive-compulsive scale, Y-BOCS)等。此外， PTSD篩查量表(post traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C)、PTSD自評(píng)量表(post traumatic stress disorder self-rating scale， PTSD-SS)、Davidson 創(chuàng)傷量表(Davidson trauma scale，DTS)等也常用于PTSD的篩查[13]。

2.2 建議采取的干預(yù)策略

2.2.1 建立社會(huì)支持系統(tǒng) 對(duì)于新冠肺炎康復(fù)者，良好的家庭和社會(huì)支持是避免PTSD發(fā)生的保護(hù)性因素。家庭親友的關(guān)心支持、心理工作者的早期介入、社會(huì)各界的熱心援助，以及政府全面推動(dòng)災(zāi)后救助措施等，均可大大緩解患者的心理壓力，使其有被理解和被支持感。

2.2.2 心理干預(yù) 研究[14]結(jié)果表明，心理治療能有效地減輕PTSD、抑郁癥和焦慮障礙的癥狀，聚焦于創(chuàng)傷干預(yù)的心理治療較藥物和其他心理治療更為有效，且較藥物治療有更大的持續(xù)獲益。不同流派、不同類型的心理治療已被廣泛應(yīng)用于與創(chuàng)傷相關(guān)的心理疾病，如精神分析學(xué)派、行為學(xué)派、認(rèn)知學(xué)派、家庭治療流派等。其中，精神動(dòng)力學(xué)治療和家庭治療的療效尚不確定，認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy，CBT)、眼動(dòng)脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)對(duì)PTSD 的療效優(yōu)于其他心理治療，是早期心理危機(jī)干預(yù)中最為有效的技術(shù)[15-16]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)等網(wǎng)絡(luò)和數(shù)字技術(shù)的快速興起，數(shù)字心理健康服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生，WHO于2019年4月17日發(fā)布的數(shù)字健康干預(yù)指南充分肯定了其有效性、可接受度和可行性[17]。在具體的工作中，根據(jù)來(lái)訪者的條件和特點(diǎn)，可選擇面對(duì)面的心理干預(yù)或基于網(wǎng)絡(luò)的數(shù)字健康干預(yù)方式。在實(shí)際操作時(shí)，可以按理論流派實(shí)施如下個(gè)性化的心理干預(yù)。

①支持性的心理治療：對(duì)于新冠肺炎治愈后患者的心理干預(yù)，支持性的心理治療必不可少。無(wú)論早期或晚期，無(wú)論個(gè)體干預(yù)或團(tuán)體干預(yù)，其應(yīng)用價(jià)值都得以肯定。支持性的心理治療包括認(rèn)真地聆聽(tīng)、細(xì)心地陪伴、適當(dāng)?shù)厥鑼?dǎo)、無(wú)條件地接納、由衷地尊重、充滿愛(ài)意地同情等。

②CBT：對(duì)于新冠肺炎治愈后患者可能出現(xiàn)的一般心理問(wèn)題和PTSD 的防治，比較重要且有效的是CBT，主要包括認(rèn)知重建、暴露治療和焦慮管理程序等。在具體應(yīng)用時(shí)更多的是各種技術(shù)的整合。認(rèn)知重建主要通過(guò)改變創(chuàng)傷后個(gè)體的自動(dòng)負(fù)性認(rèn)知，讓個(gè)體重新獲得安全感和成就感。暴露治療為患者提供了對(duì)創(chuàng)傷情景再加工的機(jī)會(huì)，從而降低對(duì)創(chuàng)傷情景的情緒反應(yīng)水平。目前，多國(guó)的PTSD防治指南已將CBT列為一線的心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)。

PTSD的常用CBT方法有應(yīng)激免疫訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏治療、延長(zhǎng)暴露治療和視覺(jué)暴露治療等[12]。應(yīng)激免疫訓(xùn)練的目的為通過(guò)教會(huì)患者一些應(yīng)付技巧，幫助其更好地應(yīng)對(duì)壓力，控制恐懼。系統(tǒng)脫敏治療可減輕和緩解焦慮癥狀，其原理是用交互抑制和反條件作用達(dá)到治療的目的。延長(zhǎng)暴露和視覺(jué)暴露治療是暴露治療的拓展方法，讓個(gè)體直接暴露于其所害怕的線索或創(chuàng)傷性記憶中，同時(shí)加以干預(yù)。

③EMDR：EMDR被認(rèn)為是一種整合的心理療法[13]，其綜合了生理學(xué)、催眠學(xué)、心理動(dòng)力學(xué)、行為學(xué)和認(rèn)知行為學(xué)等多學(xué)科的特點(diǎn)，進(jìn)而構(gòu)建了適應(yīng)性信息加工模型的理論基礎(chǔ)。EMDR包括采集一般病史和制訂計(jì)劃，幫助患者穩(wěn)定情緒和進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，對(duì)記憶的意象、消極想法和軀體感受進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)眼動(dòng)進(jìn)行脫敏和修通、植入、軀體掃描，結(jié)束和治療效果的再評(píng)估8個(gè)治療階段。EMDR不僅有眼動(dòng)脫敏的成分，也包括暴露和認(rèn)知的成分，其治療目標(biāo)為幫助患者減少焦慮，引出正向情緒，喚起自覺(jué)，改變信念和行為。

④數(shù)字健康干預(yù)：中國(guó)精神障礙患者的就醫(yī)率(約5%)低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家(15%～25%)[18]，這與中國(guó)精神衛(wèi)生資源匱乏，以及公眾對(duì)心理疾病的不正確的認(rèn)識(shí)等密切相關(guān)。相較于傳統(tǒng)的面對(duì)面咨詢，在線咨詢或計(jì)算機(jī)化的心理治療大大減少了人員的參與，也不受制于時(shí)間和地點(diǎn)，并且具有更好的內(nèi)容保真度和一致性，更容易產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)。目前，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行科普、培訓(xùn)或咨詢是較普遍的干預(yù)方法，計(jì)算機(jī)化的心理治療逐漸興起。研究[19]發(fā)現(xiàn)，基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知和行為療法已被證實(shí)對(duì)焦慮和抑郁癥的干預(yù)有效，但對(duì)PTSD的療效尚不明確。計(jì)算機(jī)化的CBT已被運(yùn)用于焦慮、抑郁、失眠、厭食、注意力缺陷障礙等領(lǐng)域，并被證實(shí)具有一定的療效[20]。本次疫情期間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心于2020年1月31日在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展線上心理自評(píng)和問(wèn)診服務(wù)，通過(guò)上海“健康云”等平臺(tái)推出線上心理咨詢、培訓(xùn)等，對(duì)預(yù)防和干預(yù)患者及其家人、密切接觸者的心理危機(jī)和各種心理行為問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。

2.2.4 物理治療 藥物、心理治療效果不理想或有嚴(yán)重自殺傾向的患者，可考慮合并采用物理治療，如改良電抽搐治療(modified electro-convulsive therapy, MECT)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)。研究[22]結(jié)果表明，MECT能有效緩解PTSD和共病抑郁癥患者的癥狀，可迅速改善重度抑郁癥患者的消極言行。rTMS已被廣泛應(yīng)用于抑郁癥的治療，對(duì)強(qiáng)迫癥、慢性疼痛、廣泛性焦慮和PTSD亦有效。一項(xiàng)回顧性研究[23]結(jié)果顯示，MECT治療抑郁癥的療效優(yōu)于rTMS，rTMS組患者頭暈發(fā)生率高，但記憶力差、頭痛等不良反應(yīng)較少；rTMS組的治療成本低于MECT組，兩組的復(fù)發(fā)率和生存率相似。由此可見(jiàn)，MECT的近期療效優(yōu)于rTMS，但兩者間遠(yuǎn)期療效可能無(wú)明顯差異。

3 結(jié) 語(yǔ)

新冠肺炎對(duì)某些患者的心理影響可長(zhǎng)久持續(xù)，故心理衛(wèi)生服務(wù)的需求量大。ASD、PTSD、抑郁癥、自殺、焦慮障礙等將成為新冠肺炎患者治愈后心理危機(jī)干預(yù)工作的重要內(nèi)容。對(duì)康復(fù)患者的心理干預(yù)刻不容緩，建立心理干預(yù)體系可有效地解決其心理問(wèn)題。