劉韜韜 沈錫中

2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例[1]。2020年1月30日，WHO宣布中國COVID-19疫情構成國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)。隨著對疾病認知的深入，以及診治經(jīng)驗的積累，國家衛(wèi)生健康委員會組織相關專家，對診療方案進行多次修訂，已發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[2]以指導COVID-19的防控和救治。疫情面前，所有醫(yī)務人員應眾志成城，堅守一線崗位；消化科醫(yī)師在臨床工作中需加強自我防護，注意早期甄別疑似病例，做好患者的宣傳教育，堅決打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)。根據(jù)已報道的病例特點和相關文獻內容，重點結合消化科臨床診療實際，現(xiàn)提出COVID-19疫情期間消化科醫(yī)患防控管理的建議。

1 新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的消化系統(tǒng)表現(xiàn)

腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀是人體感染冠狀病毒后的常見表現(xiàn)[3-4]。報道[5]顯示，30%的中東呼吸綜合征(MERS)患者出現(xiàn)腹瀉。在此次疫情早期的病例報道中，2%～3%的患者出現(xiàn)腹瀉，1%的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐[6-8]。2020年2月7日《美國醫(yī)學會雜志》(JAMA)發(fā)表了武漢大學中南醫(yī)院的一項回顧性研究[4]，該研究納入的138例COVID-19患者中55例出現(xiàn)厭食，14例出現(xiàn)腹瀉、惡心癥狀，3例伴有腹痛。進一步分析相關病例發(fā)現(xiàn)，這些患者基本上都有可追溯的流行病學接觸史，更重要的是，患者的消化道癥狀并非孤立存在，可同時或在短期內先后出現(xiàn)，并伴有發(fā)熱、干咳、乏力、肌痛、胸悶、氣促等1個或多個癥狀。由于腹瀉和惡心等消化道癥狀可早于發(fā)熱、呼吸困難等癥狀1～2 d出現(xiàn)[4]，因此，在疫情期間，接診醫(yī)師需警惕以腹瀉、惡心等消化道癥狀為主要表現(xiàn)的患者；建議仔細詢問患者相關的流行病學史[2]，即在14 d內有無：①湖北省等重點地區(qū)或其他有確診病例社區(qū)的旅行或居住史；②與來自湖北省等重點地區(qū)或有確診病例社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者的接觸史；③與疑似或確診COVID-19病例的接觸史；④聚集性疫情接觸史。對有流行病學接觸史，且存在發(fā)熱、呼吸道癥狀合并腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀的就診患者，建議按本醫(yī)療機構的發(fā)熱門診就診流程處理，篩查疑似患者。

2019-nCoV感染患者的腹瀉多為自限性，可使用蒙脫石散等對癥處理；對于危重癥患者，可使用腸道微生態(tài)調節(jié)劑，維持腸道菌群的平衡，預防因腸道細菌易位所致的繼發(fā)感染[2]。

2 謹慎應對2019-nCoV的糞-口途徑傳播

目前認為，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是2019-nCoV的主要傳播途徑，氣溶膠和消化道傳播途徑尚待明確[2]。在美國收治的第1例COVID-19患者糞便中檢測到2019-nCoV核酸[9]；隨后，深圳的研究人員在2例腹瀉的COVID-19患者糞便中也檢測到病毒核酸，初始癥狀出現(xiàn)9～10 d后再次檢測糞便，未檢測到病毒核酸[7]。糞便中檢測到病毒核酸，是否就表明存在糞-口途徑傳播呢？在MERS和嚴重急性呼吸綜合征(SARS)患者糞便中均檢測到相關冠狀病毒的核酸，但并無這兩種病原經(jīng)糞-口途徑傳播的確鑿證據(jù)[3，10]。因此，目前也不能證明2019-nCoV可經(jīng)糞-口途徑傳播。在日常生活中，可通過勤洗手、蓋好馬桶蓋再沖水等良好的衛(wèi)生習慣來降低傳播風險。

3 慢性消化系統(tǒng)疾病患者的防控管理

患有慢性消化系統(tǒng)疾病的患者(如炎癥性腸病、自身免疫性肝炎和肝硬化等)，受其疾病或治療藥物(如免疫抑制劑)的影響，是多種病毒(包括2019-nCoV)的易感人群。疫情期間，患者應加強自我飲食和生活管理，居家休息，規(guī)律作息，盡量避免外出，勤洗手，定期開窗通風，同時注意加強營養(yǎng)，根據(jù)病情按時服藥。如確需返回醫(yī)院隨訪，可事先通過網(wǎng)絡或電話咨詢了解擬就診醫(yī)療機構情況，做好預約準備。就診時需全程佩戴口罩，做好個人防護，盡量避免搭乘公共交通工具。就診時接診醫(yī)師應詳細詢問病情，患者不可隱瞞可疑的流行病學接觸史；若病情穩(wěn)定，醫(yī)師可適當延長處方時間，減少患者就診頻率。

正在使用糖皮質激素、免疫抑制劑或生物制劑治療的消化系統(tǒng)疾病患者(如炎癥性腸病、自身免疫性肝炎、自身免疫性胰腺炎等)，由于其免疫力低下，醫(yī)師需要高度警惕其感染風險?；颊咝杳芮嘘P注自身的癥狀，注意監(jiān)測體溫；盡可能地利用微信、醫(yī)院官方網(wǎng)絡等咨詢平臺與醫(yī)師聯(lián)系，在醫(yī)師指導下進行病情監(jiān)測和藥物劑量的調整。對于炎癥性腸病活動期的患者，不建議自行加用免疫抑制劑或增加免疫抑制劑使用劑量；對于使用生物制劑(如英夫利西單克隆抗體)的患者，盡量遵循原治療方案并按時使用藥物，若因疫情影響無法如期用藥的患者，可考慮使用沙利度胺或全腸內營養(yǎng)過渡[11]。

處于肝硬化失代償期的患者，飲食宜以清淡軟食為主，按時服藥，肝炎后肝硬化患者尤其不得隨意停用抗肝炎病毒藥物?；颊呷粲袊I血、黑便、腹痛或行為異常等并發(fā)癥發(fā)生，應立即送院就診，不可因存在感染風險而延誤救治。

4 消化科門診的防控管理

2019-nCoV具有較強的傳染性，如防護措施不到位，一線醫(yī)護人員感染的風險較高[4]。門診建議采用預約制，分時段診療，減少患者聚集，避免交叉感染。診室在有人的情況下須保持通風，每日門診開始前和結束后，對診室進行消毒。消化科醫(yī)師出診時應做好自身防護，穿白大衣、戴好防護帽和醫(yī)用外科口罩，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。診治過程中，應加強對患者的體溫監(jiān)測，仔細詢問其流行病學史，特別是對有腹瀉、腹痛、惡心和嘔吐癥狀的患者注意甄別是否存在2019-nCoV感染的可能。如患者合并發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，應發(fā)放醫(yī)用外科口罩并引導其至發(fā)熱門診就診。進行相關檢查后高度懷疑為COVID-19的患者，立即按國家規(guī)定進行隔離并啟動逐級上報程序。

5 消化科病房的防控管理

由于消化科病區(qū)為非封閉式病區(qū)，病區(qū)內人員流動大且人員相對聚集，大大增加了病毒的傳播風險，若防控措施不到位，極易造成聚集性感染。因此，需嚴格按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》內容[12]，結合各病區(qū)實際情況進行防控管理。

疫情期間，盡量減少單個病房內的床位數(shù)，每個病區(qū)保留1或2間單獨病房以應對發(fā)現(xiàn)疑似COVID-19患者時的臨時隔離要求。每日對病區(qū)地面和樓道進行噴灑消毒。病房加強開窗通風，每天消毒患者高頻接觸的物品表面(如病床、床頭柜、呼叫鈴等)。加強科室醫(yī)護人員防控知識培訓，開展上崗人員健康監(jiān)測。醫(yī)護人員應當執(zhí)行標準預防，正確佩戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護口罩、帽子和手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。需加強對病區(qū)住院患者和陪護家屬的健康教育，辦理入院手續(xù)時，對每位患者和其家屬進行流行病學接觸史調查、體溫測量，每位患者需按各醫(yī)療機構要求簽署《流行病學史信息申報表及探視告知書》。建議盡量減少陪護人員，拒絕其他家屬探視?；颊吲c陪護人員盡量在病區(qū)內活動，進入醫(yī)院公共區(qū)域或外出檢查時需佩戴口罩，注意手衛(wèi)生。建議病區(qū)護士對患者及其陪護人員每日測量體溫2次，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等可疑癥狀，及時向醫(yī)師匯報并處理。

6 內鏡中心的防控管理

疫情期間，消化道內鏡檢查有造成交叉感染的風險；因此，對門診和預約患者，應做好宣傳教育工作，建議患者暫緩行擇期內鏡相關診療，可降低患者和醫(yī)務人員的暴露風險。但是，部分患者有行急診消化道內鏡診療的必要。關于行急診消化道內鏡診療患者的注意事項，以及內鏡操作醫(yī)師的防護要點，《中華醫(yī)學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》[13]對疫情期間消化道內鏡的診療決策和操作流程起到了建議和指導的作用。該指導意見建議，對于確需盡快行消化道內鏡診療的患者，在完成消化道內鏡診療常規(guī)術前檢查的基礎上，需結合病史和胸部CT檢查結果初步排除COVID-19；并推薦以3 d內胸部CT結果為依據(jù)，有條件的醫(yī)療機構最好參考當日檢查結果。操作時，應限制操作間人數(shù)。操作醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和護理人員應穿戴一次性醫(yī)用防護服和防滲透隔離衣、戴醫(yī)用防護帽、N95口罩或醫(yī)用外科口罩、戴護目鏡和(或)防護面屏、佩戴雙層手套、穿一次性鞋套等。操作結束后，正確脫卸隔離衣和防護用品，脫摘后立即完成手衛(wèi)生，并對操作間和內鏡設備進行清洗消毒(操作間清洗消毒建議參考《中華醫(yī)學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染肺炎疫情形勢下消化內鏡中心清洗消毒建議方案》)[14]。術后2周內，隨訪接受內鏡診療患者的健康狀況，若患者確診或高度疑似COVID-19，需追蹤診療過程中與其接觸的所有人員，并以適當方式進行醫(yī)學觀察。對于已確診為COVID-19的患者，原則上應先在定點醫(yī)療機構治療COVID-19。若情況緊急確需行內鏡診療，應在具備防護條件的特定操作間實施。