蘇佳雯，嚴(yán)光俊

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢)

0 引言

慢性結(jié)腸炎是一種病程較長，慢性反復(fù)發(fā)作的腸道炎性疾病，以腹痛、腹瀉（或便秘）、粘液甚則膿血便為主要特征[1]。歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“泄瀉”、“便秘”、“便血”等范疇。泄瀉之名首載于《內(nèi)經(jīng)》中，稱之為“泄”。后又被世人稱之為“洞泄”、“注下”、“后泄”等。導(dǎo)致本病的病因包括外感時(shí)邪、內(nèi)傷飲食、情志不調(diào)等[2]，以上病因均可致脾胃受損，濕邪困遏脾陽，《素問·至真要大論》有云“太陰勝，濕化乃見，善注泄”，脾氣不升，脾陽不振，運(yùn)化失司，大小腸分清降濁功能異常，水谷相雜而下，故有“無濕不成瀉”之言。而腎主水，為胃關(guān)，開竅于二陰，司二便[3]，《景岳全書.泄瀉》中“凡脾泄久泄證，大都與前治脾弱之法不相遠(yuǎn)，但新瀉者可治標(biāo)，久瀉者不可治標(biāo)，且久瀉無火，多因脾腎之虛寒也”。若泄瀉反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，中氣漸虛，中虛瀉更難止，脾土虧虛，不能化生精微充養(yǎng)腎陽，或水濕內(nèi)停日久，腎陽蒸化水液功能受損，命門火衰，不能以資脾陽腐熟運(yùn)化水谷，水谷不化，則泄瀉加重。

脾腎陽虛型泄瀉，證見臍腹隱痛，大便溏薄，便次增多，畏寒，四肢乏力，腰膝酸軟，小便清長，舌淡苔白、脈沉細(xì)。嚴(yán)光俊教授自擬溫陽通降湯治療，此方由四君子湯/桂附理中湯加平胃散加減而成，方藥如下：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、肉桂、干姜炭、蒼術(shù)、陳皮、山藥、芡實(shí)。腎陽虛較甚者隨證加減補(bǔ)骨脂、菟絲子、茴香、肉蓯蓉，升陽勝濕隨證加減柴胡、升麻、防風(fēng)，溫清并施隨證加減半夏、黃連。

1 典型病例

患者李某，男，62歲，2019年01月04日初診。主訴：反復(fù)腹瀉3年余?，F(xiàn)病史：患者三年前因恣食生冷后出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)時(shí)大便日2-4次，泄稀水樣便，伴有粘液及不消化食物，無腹痛、腹脹，伴明顯乏力，口服抗生素后癥狀好轉(zhuǎn)，但3年來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，受涼或飲食不節(jié)則腹瀉，日3次，不成形，有粘凍，無腹痛、腹脹，乏力，怕冷，冬天尤甚，小便清長，夜尿2次，納寐可，舌淡暗，苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉。辨證分型：脾腎陽虛證。治則：健脾溫腎，祛濕止瀉。方藥如下：黨參20g，炒白術(shù)12g，茯苓30g，甘草6g，山藥20g，薏苡仁20g，益智仁15g，干姜炭12g，肉桂6g，補(bǔ)骨脂20g，陳皮12g。7劑，日1劑，水煎服。

2019年01月13日二診：患者訴大便較前成形，日1-2次，無粘凍，怕冷及乏力減輕，小便正常，夜尿1次，舌淡紅，苔薄白，脈沉。守上方加蒼術(shù)12g，木香6g，砂仁6g。7劑，日1劑，水煎服。

2019年01月20日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，上方連服7劑后諸癥基本消失。

案語：李杲先生曾言：“脾為死陰”，意味著脾為陰多陽少之臟，最易被寒濕所困?；颊唢嬍成?，以致寒積于中，損傷中陽，再加年老體衰，腎陽虧虛，不得溫煦脾陽，火不暖土發(fā)為本病。方中以四君子湯健脾益氣，因原方中人參價(jià)格昂貴，又《本草正義》：“黨參，補(bǔ)脾養(yǎng)胃,......本與人參不甚相遠(yuǎn)”嚴(yán)光俊教授多以黨參代替。脾胃坐鎮(zhèn)中宮，灌溉四旁，運(yùn)化水濕，升清降濁，脾虛則生濕，濕勝則泄瀉，故加入山藥、薏苡仁利水滲濕，又不損真陰之氣。益智仁、補(bǔ)骨脂、干姜炭、肉桂和中焦胃氣，祛寒邪；其中補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，溫脾止瀉；肉桂[4]辛甘、大熱，入脾肝腎三經(jīng)既能散寒、溫經(jīng)通脈，又能補(bǔ)火助陽，暖丹田，壯元陽，諸藥合用，培土養(yǎng)中，益火補(bǔ)土。二診蒼術(shù)與白術(shù)同用，取二術(shù)增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾與化濕之功。木香補(bǔ)而不滯，肉桂滋而不膩，剛?cè)嵯酀?jì)，佐使合宜。砂仁一藥辛以散寒，溫以益陽，味澀而止瀉，可主虛勞冷瀉。

2 討論

嚴(yán)光俊教授認(rèn)為脾胃病病機(jī)為氣滯壅滯，通降失和，不通則“痛”、“脹”、“泄”、“墜”、“結(jié)”。腸胃為市，受納水谷，若邪氣犯胃，失于和降，脾亦從而不運(yùn)化，一旦氣機(jī)不通，則谷反為滯，水反為濕，濕從寒化，損傷脾腎陽氣，又《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚骸疤撜?，助之使通，寒者，溫之使通，無非通之之法也”。因此溫陽通降法中，以通降為核心，通則墜除，通則泄止，通則諸癥可消。嚴(yán)光俊教授又常道“濕非溫不化”，而脾為后天之本，吸收傳輸水谷精微；腎為先天之本，是五臟六腑陰陽之根蒂，腎中相火溫煦、推動(dòng)全身陽氣[5]，故其治則上主張溫腎與健脾益氣并重，李杲先生據(jù)《內(nèi)經(jīng)》,“勞者溫之”、“損者溫之”之旨，以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，使元?dú)鈦韽?fù)。嚴(yán)光俊教授溫陽通降法的具體用藥，由四君子湯/桂附理中湯加平胃散隨證加減。方中肉桂一藥可算點(diǎn)睛之筆，結(jié)合現(xiàn)代藥理表明，肉桂能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能，使腸管興奮，消除腸道積氣[6]，為“曖脾胃，除積冷”之說提供依據(jù)，其用量較小，又少火生氣之意。若患者伴有腹痛，便后不減，大便粘液，口中粘膩等，多因濕阻氣機(jī),虛實(shí)夾雜加入半夏、黃連、木香等藥，辛開苦降，祛除濕積。若泄如水注，糞質(zhì)稀薄，而小便反澀，是因濕邪盛而氣化不行，應(yīng)選取蒼術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉等藥以佐之，通降脾胃之氣同時(shí)上下分消其濕。若小腹墜脹、甚則肛門脫出者，是因?yàn)a泄日久氣虛下陷，可加入柴胡、升麻等。總之，溫陽通降法集溫、降為一爐,既有健脾溫腎，祛濕止瀉標(biāo)本兼治之法,且體現(xiàn)了溫與降二者合用之妙，采用該法治療慢性結(jié)腸炎脾腎陽虛型泄瀉臨床頗多效驗(yàn)。