張?zhí)鹛?，李紅杰，張文紅

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原：2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

卵巢儲(chǔ)備功能減退（Diminished Ovarian Reserve,DOR）指的是卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和或質(zhì)量的下降，抗米勒管激素水平降低、竇卵泡數(shù)減少、FSH升高，表現(xiàn)為生育能力下降，但不強(qiáng)調(diào)年齡、病因和月經(jīng)改變。[2]有研究顯示本病在女性中的發(fā)生率約10%左右[3]。卵巢儲(chǔ)備功能減退、早發(fā)性卵巢功能不全、卵巢早衰是卵巢功能逐漸下降的演變過(guò)程，從卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)展位卵巢早衰僅需1-6年[4]，嚴(yán)重影響女性的生殖健康。西醫(yī)的治法較為固定，多采用激素替代療法及輔助生殖技術(shù)，但存在價(jià)格高、誘發(fā)遠(yuǎn)期并發(fā)癥等不足[5]。中醫(yī)采用個(gè)體化方案，多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)治療，臨床療效顯著。

吾師張文紅，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批優(yōu)秀中醫(yī)人才，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)生殖學(xué)會(huì)委員，山西省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院首屆名中醫(yī)、不孕不育科主任，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)三十余載，長(zhǎng)期從事不孕不育的臨床研究，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，遣方用藥頗有獨(dú)到之處，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退有獨(dú)特見(jiàn)解，余有幸?guī)煆挠趶埥淌冢淘\于旁，獲益良多?，F(xiàn)將張教授論治卵巢儲(chǔ)備功能減退的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)沒(méi)有關(guān)于卵巢儲(chǔ)備功能減退病名的記載，據(jù)患者的臨床表現(xiàn)將其歸為：“月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)以及不孕癥”等傳統(tǒng)的中醫(yī)病癥?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此各有不同的認(rèn)識(shí)，但總體以腎虛立論，兼有血瘀、肝郁、脾虛等。張教授認(rèn)為DOR以腎虛為根本，血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵，其病機(jī)主要是腎精虧虛、瘀血阻滯，兼有肝郁。

1.1 腎精虧虛

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?。指出腎精的充足與否決定了天癸能否按時(shí)而至，同時(shí)任脈通暢、太沖脈盛，女子方能月事來(lái)潮，進(jìn)而有子，說(shuō)明了腎精主宰女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退，腎對(duì)女性卵巢生理功能的實(shí)現(xiàn)起著決定性作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，至五七，腎氣始衰，胞宮失于濡養(yǎng)，女子的生殖功能開(kāi)始下降，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的女性35歲后生育功能下降明顯不謀而合[6]?！陡登嘀髋啤分杏性啤敖?jīng)水出諸腎”同樣強(qiáng)調(diào)腎精是影響女子月事的關(guān)鍵因素。因此張教授認(rèn)為在DOR的發(fā)病機(jī)制中以腎虛為本，“腎主生殖”，腎精不足，沖任虛衰，血海不充，不能濡養(yǎng)胞宮，就會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、甚或閉經(jīng)、不孕。

1.2 瘀阻胞宮

《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)》有云“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八?！毖鲎鳛橐环N病理產(chǎn)物，同時(shí)也一種發(fā)病因素?？梢蚋惺芡庑?、情志內(nèi)傷、飲食、勞逸及外傷等出現(xiàn)血瘀?！毒霸廊珪?shū)·血證》曰：“血即精之屬也?！闭f(shuō)明腎中之精充足，可充實(shí)骨髓，骨髓可不短轉(zhuǎn)化為血，體現(xiàn)了“精血同源”。張教授認(rèn)為腎虛為本病的基本病機(jī)，血瘀是本病的發(fā)病關(guān)鍵。腎精虧虛，致使化髓生血無(wú)源，血虛而至瘀；腎精虧虛，腎氣不足，血行不暢致使血脈瘀阻，沖任阻滯，血不歸經(jīng)，瘀血阻滯胞宮，月經(jīng)不行。

1.3 兼有肝郁

《醫(yī)宗金鑒》里提出：“婦人從于人，凡事不得專(zhuān)主，憂(yōu)思、忿、怒、郁氣所傷，故經(jīng)病因于七情者居多?！闭f(shuō)明女性多因情志不調(diào)而病。加上女性一生經(jīng)歷的獨(dú)特生理過(guò)程“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”，陰血屢傷，使其處于“有余于氣，不足于血”的生理特性，使女性易患情志類(lèi)疾病。肝腎同源，腎主封藏，肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，藏泄不調(diào)，血海蓄溢失調(diào)，胞宮失養(yǎng)，影響月經(jīng)，發(fā)為本病。加之現(xiàn)代社會(huì)大多女性都面臨著來(lái)自社會(huì)、工作與家庭的多重壓力，心理負(fù)擔(dān)較重，極易出現(xiàn)肝郁的癥狀。張教授認(rèn)為“女子以肝為先天”，大多女性因壓力而出現(xiàn)肝氣不舒，血行不暢，瘀阻胞宮，同時(shí)肝腎同源，藏泄不調(diào)，胞宮失養(yǎng)，易出現(xiàn)月經(jīng)異常，加上經(jīng)常熬夜，血不歸肝，阻滯脈道，形成血瘀，阻滯胞宮發(fā)為本病。

2 治則治法及經(jīng)驗(yàn)方

2.1 治則治法

根據(jù)上述病因病機(jī)，張教授認(rèn)為DOR是慢性虛損病，“腎為先天之本”，久病必及腎。腎與肝為乙癸同源，子母關(guān)切。故腎肝與DOR的發(fā)病密切相關(guān)。同時(shí)久病必有虛，虛滯為瘀，胞脈胞絡(luò)阻滯，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能減退。卵巢儲(chǔ)備功能減退以虛為主，虛實(shí)夾雜。因此DOR的發(fā)病以腎虛為根本，血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵，其病機(jī)主要是腎精虧虛、瘀血阻滯，兼有肝郁。在治療上主張以滋腎填精、活血化瘀、益氣理氣立法。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方

張教授在臨床實(shí)踐中綜合歸腎丸、大補(bǔ)元煎、益經(jīng)湯、丹參散四方之精髓創(chuàng)制而成“滋腎益經(jīng)活血湯”，該方由菟絲子、黨參、杜仲、制淫羊藿、熟地、枸杞子、酒萸肉、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、丹參、柴胡、醋香附、茯苓、炒酸棗仁、炙甘草組成。方中菟絲子，辛、甘、平，歸腎、肝、脾經(jīng)，功能補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝，平補(bǔ)腎陰陽(yáng)，是調(diào)經(jīng)、種子、安胎首選藥。黨參味甘，歸脾、肺經(jīng)，功能補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血，生津，為調(diào)補(bǔ)中氣之要藥。菟絲子、黨參先后天同治共為君藥；枸杞子、熟地、酒萸肉補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，滋養(yǎng)肝腎，與杜仲、制淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，調(diào)適陰陽(yáng)，陰陽(yáng)雙補(bǔ)共奏滋腎之效，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血行瘀，丹參、雞血藤活血行經(jīng)、祛瘀生新四藥合用，補(bǔ)血而不留瘀，祛瘀而不傷正，以上諸藥共助君為臣；柴胡疏肝活血，醋香附理氣調(diào)經(jīng)，茯苓健脾助運(yùn)，棗仁寧心安神共為佐助；炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥為使。諸藥共奏補(bǔ)腎健脾，疏肝活血，滋養(yǎng)天癸，化生經(jīng)水，振衰起廢之功。

該方從月經(jīng)周期第5天開(kāi)始服用，連用21天，經(jīng)前停藥，在服藥過(guò)程中根據(jù)患者癥狀，隨癥加減，如兼有潮熱汗出者加女貞子、丹皮、浮小麥；兼有痰阻加膽星、法半夏；兼眠差，心腎不交者加柏子仁、遠(yuǎn)志；兼有胸脘痞悶、納呆者，加陳皮、木香、砂仁。臨床應(yīng)用，每獲良效。

3 典型病例

患者張某，女，31歲，2018年8月6日初診，月經(jīng)推后伴量少1年余。患者既往月經(jīng)規(guī)律，14歲月經(jīng)初潮，4-5d /28-30d，量中等，色紅，血塊（+），痛經(jīng)（-）。1年前因去外地上班，工作壓力較大，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，4-5/30-60天，量較前減少，色紅，血塊（++），痛經(jīng)（+），G0P0。結(jié)婚2年，未避孕1年未孕，在山西大醫(yī)院就診，診為“卵巢儲(chǔ)備功能減退”，為求中藥調(diào)理就診。末次前月經(jīng)：2018年6月28日，末次月經(jīng)：2018年8月2日。現(xiàn)情志抑郁，腰酸，納食、夜寐尚可，便溏。舌暗紅，苔薄，略膩，脈細(xì)澀。輔助檢查：2018年4月24日（月經(jīng)第3天）性激素結(jié)果示：卵泡刺激素（FSH）15.92mIU/mL，促 黃 體 生 成 素（LH）6.86mIU/mL，雌 二 醇（E2）140pg/mL。男方精液檢查正常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，月經(jīng)量少(腎虛血瘀肝郁證) 。西醫(yī)診斷：卵巢儲(chǔ)備功能減退；原發(fā)性不孕。治法：滋腎填精、活血化瘀兼以益氣理氣。具體方藥如下：菟絲子、黨參、杜仲、制淫羊藿、熟地、枸杞子、酒萸肉各15克，當(dāng)歸、川芎各12克，雞血藤15克，丹參30克，柴胡9克，醋香附6克，茯苓12克，炒酸棗仁9克，炙甘草6克，日1劑，水沖服，早晚空腹溫服。復(fù)診時(shí)根據(jù)患者癥狀靈活加減。用藥21天后停藥7天，連用三個(gè)月經(jīng)周期。

2018年11月20日（月經(jīng)第3天）復(fù)查性激素六項(xiàng)結(jié)果示：FSH6.83mIU /mL，LH5.42mIU/mL，E250.3pg/mL，T＜20ng/dl，PRGE0.627ng/mL，PRL17.32ng/mL?；颊咴陆?jīng)周期現(xiàn)為30-35天，量較前增多，余癥狀均好轉(zhuǎn)，現(xiàn)欲調(diào)理備孕，遂給予行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血促卵泡，經(jīng)前期溫陽(yáng)補(bǔ)腎的周期療法結(jié)合西藥促排治療，試孕兩個(gè)月經(jīng)周期后，2019年3月，患者停經(jīng)50天，月經(jīng)未潮，尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，B超示宮內(nèi)單活胎。

按語(yǔ)：患者因情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝氣不舒，血行不暢，瘀阻胞宮，加之素體腎虛，肝腎同源，藏泄不調(diào)，胞宮失養(yǎng)，致使月經(jīng)量少、推后；瘀血阻滯沖任，不同則痛，故行經(jīng)時(shí)腹痛明顯，痛處不移，血塊較多，舌暗紅，苔薄，略膩，脈細(xì)澀為血瘀之征。張教授辨證為腎虛血瘀兼肝郁，給予滋腎益經(jīng)活血湯加減以滋腎填精、活血化瘀、益氣理氣，治療后，腎精足，肝氣舒，血海盛，沖任調(diào)，胞宮得以濡養(yǎng)，月經(jīng)方能按時(shí)來(lái)潮，治療運(yùn)用調(diào)周法結(jié)合西藥促排，增強(qiáng)排卵的同時(shí)提高卵子質(zhì)量，使精卵正常結(jié)合，成功受孕。

4 結(jié)語(yǔ)

卵巢儲(chǔ)備功能減退是卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量及質(zhì)量下降的病理過(guò)程，臨床癥狀多不典型，常常影響女性的生育能力。張教授認(rèn)為DOR以虛為主，虛實(shí)夾雜。其發(fā)病以腎虛為根本，血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵，其病機(jī)主要是腎精虧虛、瘀血阻滯，兼有肝郁。治療方面，張教授強(qiáng)調(diào)“治未病”，認(rèn)為DOR是卵巢早衰的前期，盡早、及時(shí)的治療，有效阻止卵巢功能的下降，提高患者的生育能力，阻止DOR向卵巢早衰的轉(zhuǎn)變。因此張教授在辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用自擬方“滋腎益經(jīng)活血湯”，隨癥加減，治療的同時(shí)給予必要的心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理壓力，輔助治療。在臨床運(yùn)用中，每獲良效。