林振宇，丁建興

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明）

1 灸法古今研究

1.1 古代灸法

說(shuō)文解字中記載：“灸，灼也，從火，久聲”。秦漢時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)灸法的適宜病癥進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，奠定了灸法的理論基礎(chǔ)。到了東晉，葛洪在《肘后備急方》之中收集了眾多前人的灸法驗(yàn)方，使普通百姓亦能遵方療病，來(lái)實(shí)現(xiàn)“家自能醫(yī)”的目的。唐朝孫思邈提出以灸法來(lái)防治“瘴癘瘟瘧毒氣”，同時(shí)對(duì)灸法的操作進(jìn)行了規(guī)范。宋代醫(yī)家王執(zhí)中首創(chuàng)膏肓俞灸法及小兒胎疝灸等。金元時(shí)期“熱證可灸”使得灸法理論進(jìn)一步完善，到了明清，在歷代前人灸法理論研究的基礎(chǔ)上，醫(yī)家們創(chuàng)造了艾條灸、雷火灸、太乙灸等。歷朝歷代對(duì)于灸法的應(yīng)用和理論總結(jié)推動(dòng)了其發(fā)展壯大。

1.2 現(xiàn)代研究

常小榮等[1]研究者們認(rèn)為灸法的治療作用是基于艾灸與穴位的理化效應(yīng)產(chǎn)生的。研究發(fā)現(xiàn)[2-3]艾草的主要組成部分是精油，由C37H36及兒茶酚胺類(lèi)縮合型鞣酸組成，可一定程度揮發(fā)，在點(diǎn)燃后能夠放出大量的能量，而燃燒產(chǎn)生的揮發(fā)油能夠殺死細(xì)菌。日本研究者[4]在艾葉燃燒后的存留物中也發(fā)現(xiàn)了此種揮發(fā)油，且能依附于皮膚上，通過(guò)灸后散大的毛孔進(jìn)入體內(nèi)。

艾灸療法是通過(guò)艾草的燃燒來(lái)治病，點(diǎn)燃后產(chǎn)生的熱效應(yīng)是作用的關(guān)鍵，可直接作用于身體的表層，引發(fā)淺表皮膚軟組織的溫度改變，從而導(dǎo)致相關(guān)細(xì)胞、蛋白質(zhì)及組織等的性質(zhì)產(chǎn)生變化[5-7]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[8-9]艾絨點(diǎn)燃后具有遠(yuǎn)近兩種紅外輻射作用，可直達(dá)人體的深部組織，為細(xì)胞的代謝及免疫活動(dòng)提供能量，促進(jìn)氫鍵的偶極子產(chǎn)生共振，從而出現(xiàn)“得氣”的感覺(jué)。沈雪勇等[10]通過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)艾灸療法與間接灸療法的輻射光譜差異大，傳統(tǒng)艾灸的溫?zé)嶙饔孟鄬?duì)更好。何其達(dá)[11]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，艾灸胃經(jīng)腧穴可以幫助修復(fù)大鼠胃潰瘍黏膜的損傷，縮小發(fā)病面積。闞宇通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究表明，艾灸可以幫助創(chuàng)傷修復(fù)，縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間，提前進(jìn)入修復(fù)狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)傷處的局部血管再造，加速傷口的愈合。此外，研究也發(fā)現(xiàn)了艾煙中同時(shí)存在著樟腦、桉油精等有利成分和戊苯等有害成分，在不同濃度情況下，有著不同的反應(yīng)[12]。哈略等[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)艾煙可顯著減低粥樣硬化小鼠血清中的IL-1和IL-6水平，提升IL-10的水平。韓麗等[14-15]經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究提示艾煙對(duì)大鼠的血、尿常規(guī)無(wú)影響。但在超高濃度的艾煙中長(zhǎng)時(shí)間暴露會(huì)導(dǎo)致小鼠的死亡[16]。因此，導(dǎo)師丁建興認(rèn)為臨床治療試驗(yàn)中灸法的對(duì)照組設(shè)計(jì)應(yīng)基于艾灸作用機(jī)理來(lái)展開(kāi)，規(guī)范操作，使得艾灸的臨床實(shí)驗(yàn)更有說(shuō)服力，有利于灸法在臨床中的創(chuàng)新和應(yīng)用。

2 灸法研究中對(duì)照組設(shè)計(jì)現(xiàn)狀

2.1 溫和灸對(duì)照組

趙百孝等[17-18]組裝了一個(gè)溫和灸圓柱狀模型，由艾柱和底座組成，治療組和對(duì)照組的區(qū)別是底座中間有無(wú)圓孔來(lái)使得艾灸的光和熱透過(guò)，達(dá)到患者的皮膚表面。底座中設(shè)置有一由鋁箔紙組成的緩沖片來(lái)把底座隔開(kāi)一分為二，治療組的鋁箔紙有許多小空洞來(lái)方便艾灸的光、熱、煙穿過(guò)，而對(duì)照組是完全閉合的，來(lái)組成隔熱層。在試驗(yàn)治療前，在艾灸部位先用龍膽紫藥水涂上一層，避免治療組灸后皮膚出現(xiàn)顏色改變。趙百孝裝置中對(duì)照組的設(shè)置能將艾灸治療時(shí)的光、熱、煙都阻斷，使患者感覺(jué)不到相應(yīng)的溫?zé)岣?，?lái)實(shí)現(xiàn)盲蔽效果。

Mikyung Kim等[19]使用竹筒制作了艾灸器材，用以開(kāi)展針灸對(duì)重度抑郁癥的臨床療效的觀(guān)察。灸器由直徑40mm的竹筒和塑料底座，在竹筒的一側(cè)有一矩形開(kāi)口以輔助艾絨燃燒，底座則有一圓形的孔洞以便艾灸起效。對(duì)照組在治療時(shí)用與底座相同性質(zhì)的塑料填補(bǔ)孔洞。治療時(shí)二者均能感受到溫?zé)?，但治療組的熱感更強(qiáng)。

Jung-Eun Kim等[20]在使用艾灸療法來(lái)改善癌癥患者疲勞時(shí)，采用了一種電灸器材，外觀(guān)為近正方體，正上方有一黑色開(kāi)關(guān)，打開(kāi)后器材底部電熱板可發(fā)熱，平均溫度可達(dá)45攝氏度，平時(shí)可存放于充電箱內(nèi)充電。治療時(shí)，艾灸組中，其一將點(diǎn)燃后的艾絨堆放置于專(zhuān)門(mén)的紅棕色圓柱型容器設(shè)備內(nèi)，上下皆有網(wǎng)孔，可使艾灸的光、熱、煙傳出，放置在神闕穴及中脘穴；另一則是將電灸器材替代艾絨堆，打開(kāi)開(kāi)關(guān)后放置于合谷穴及足三里穴進(jìn)行治療。假灸組則是在容器設(shè)備的底部放置了隔熱層，另外對(duì)電灸器材進(jìn)行控制而無(wú)法產(chǎn)生溫?zé)?。在治療時(shí)，假灸組將治療設(shè)備放在與改善疲勞無(wú)關(guān)的位置，其中腹部（距離前正中線(xiàn)3cm，臍上約13.5cm，左右各一），上肢前臂（雙側(cè)肘橫紋外側(cè)1cm，遠(yuǎn)端5cm）和下肢（雙側(cè)脛骨中線(xiàn)上方1/3點(diǎn)）。假艾絨堆灸放在患者腹部，治療部位上涂抹少量煙霧和燃燒氣味來(lái)模擬艾灸治療后的結(jié)果，假電灸則放于上下肢。本方案中，電灸器材僅產(chǎn)生熱量，其作用效果與傳統(tǒng)艾灸的作用對(duì)比仍待相關(guān)研究以完善。

馮彬等[21]在膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療中選用電子灸治療儀來(lái)和傳統(tǒng)艾灸進(jìn)行對(duì)比。電子灸治療儀開(kāi)啟后將溫度設(shè)定為48℃，在選取的內(nèi)外膝眼、梁丘以及血海4個(gè)穴位的皮膚上固定好放置帶有艾灸精油萃取物的艾灸頭進(jìn)行治療。傳統(tǒng)艾灸組則是在相同治療穴位上放置插有點(diǎn)燃好的灸盒，艾條的燃燒端接近皮膚。該電子灸治療儀在成分和溫度上與傳統(tǒng)的艾條灸相近，而無(wú)傳統(tǒng)艾灸燃燒后的艾煙，亦無(wú)需處理處理燃燒完畢后的灰燼。在治療效果上，通過(guò)vas評(píng)分顯示電子灸治療儀在改善疼痛方面較傳統(tǒng)針灸更為有效。需要考慮的是，艾灸精油萃取物能否準(zhǔn)確發(fā)揮傳統(tǒng)艾條的治療效果。

2.2 隔物灸對(duì)照組

李璟等[22]使用隔物灸治療慢性胃炎患者以觀(guān)察胃粘膜保護(hù)的作用，其中治療組選取26mm×4mm大小的新鮮生姜一片放置于隔物灸模具正下方，姜片中間用針灸針刺出數(shù)個(gè)孔洞，模具上方為帶有圓孔的鐵網(wǎng)，用于艾柱固定后施灸。安慰灸組選取26mm×2mm和30mm×3mm兩種大小的新鮮生姜片，兩片生姜均不穿孔，生姜之間放置隔熱泡沫片，并以針灸針固定，余措施與治療組相同。二者在治療時(shí)，外觀(guān)相近，而測(cè)得治療組的局部皮膚溫度≥ 43℃，安慰灸組的局部皮膚溫度≤ 40℃，但仍可產(chǎn)生少許治療作用。

張霽等[23]在觀(guān)察隔藥灸對(duì)大鼠克羅恩病抗炎機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究中，隔藥灸組的藥餅由附子粉及黃酒調(diào)和而成，用模具壓制成藥餅以置于穴位上，另以模具將艾絨壓制成90g的圓錐狀艾柱點(diǎn)燃后放在藥餅上施灸。假灸組過(guò)程相同，但不點(diǎn)燃艾柱。該實(shí)驗(yàn)對(duì)象為大鼠，無(wú)心理因素影響，區(qū)別僅為有無(wú)點(diǎn)燃艾柱，可較好的起到對(duì)照作用。

馮輝等[24]在使用督灸治療腎陽(yáng)虧虛證AS患者時(shí)，在脊柱施灸部位消毒后涂抹姜汁，均勻撒上自制灸粉，再鋪好約2寸寬、5分厚的蒜泥，最后在最上端放置錐形艾絨堆并點(diǎn)燃施灸。對(duì)照的假灸組在鋪灸方式上與督灸組相同，但于艾絨堆下鋪有紙墊以隔熱。該試驗(yàn)在實(shí)施時(shí)有配以西藥柳氮磺吡啶片治療，假灸組通過(guò)紙墊隔熱以避免督灸產(chǎn)生作用，達(dá)到安慰灸的作用。但該試驗(yàn)在治療時(shí)無(wú)治療部位溫度的監(jiān)測(cè)，無(wú)法明確假灸組是否完全無(wú)效。

2.3 溫針灸對(duì)照組

高春鶴[25]在使用溫針治療寒濕痹阻型腰突癥患者時(shí)，選用常規(guī)針刺得氣后，將長(zhǎng)約2cm的的艾條插在針柄上，點(diǎn)燃艾條下端，在施灸皮膚上放置厚紙片隔開(kāi)防止?fàn)C傷。對(duì)照組針刺方式相同而不施灸，而是采用紅光治療。該對(duì)照組的設(shè)計(jì)，僅能在溫度上起到相近，變量大，無(wú)法起到安慰劑的作用。

梁超等[26]在觀(guān)察溫針灸配合新型灸器治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效時(shí)，在膝關(guān)節(jié)周?chē)植酷槾毯?，治療組于每個(gè)針具的針柄上插上約2cm的艾條點(diǎn)燃，最上端放置新型膝關(guān)節(jié)艾灸箱以遮蓋。對(duì)照組針刺部位相同，未在針柄上放置艾條，而是將艾條放入新型膝關(guān)節(jié)艾灸箱內(nèi)穴位上方進(jìn)行治療。測(cè)得治療組的穴位局部溫度在43℃之上，對(duì)照組的溫度在40℃之下。該試驗(yàn)中治療組艾條點(diǎn)燃后距離皮膚約3-4cm，而對(duì)照組距離皮膚約6-7cm，外觀(guān)上相近，能夠利于盲法的實(shí)施。

3 總結(jié)與展望

在中醫(yī)走向世界的過(guò)程中，臨床療效的客觀(guān)觀(guān)察具有重要意義。針刺的安慰劑對(duì)照組已有多種方案得到了專(zhuān)家們的認(rèn)可，而灸法因其起效的復(fù)雜性和多樣性，在對(duì)照組的設(shè)計(jì)上仍存在眾多問(wèn)題。灸法起效的有光、熱、煙以及藥物本身療效的綜合作用，因此很難在實(shí)驗(yàn)中完美實(shí)現(xiàn)同時(shí)對(duì)各種因素的有效控制。

在許多研究中，設(shè)計(jì)者多數(shù)采用對(duì)灸法熱輻射效應(yīng)的控制，比如添加隔熱層、改變施灸距離等方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，使得對(duì)照組的施灸部位局部溫度相對(duì)較低，或基本沒(méi)有溫?zé)岣?。而?dāng)下社會(huì)中，隨著中醫(yī)藥的大力推廣，針灸的受眾眾多，對(duì)于針灸也有了一定的認(rèn)知基礎(chǔ)，施灸時(shí)溫度與艾煙變化情況極易被患者感知從而影響實(shí)驗(yàn)效果。因此在研究設(shè)計(jì)中，如何遵循臨床實(shí)際，使相關(guān)器材實(shí)現(xiàn)與灸法相近的溫度與艾煙效果，而無(wú)灸法的藥物與光輻射作用，從而有助于實(shí)驗(yàn)中盲法的開(kāi)展。此外，在療效觀(guān)察方面，對(duì)于疼痛患者灸法治療后的療效觀(guān)察，多數(shù)采用主觀(guān)評(píng)分量表來(lái)評(píng)判，難以做到客觀(guān)公正，建議研究人員盡量采用客觀(guān)器材指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，如測(cè)痛儀及表面肌電圖等。綜上，若能確立標(biāo)準(zhǔn)灸法對(duì)照組的設(shè)計(jì)要求，對(duì)于相關(guān)研究更加規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈_(kāi)展具有重要意義，亦能促進(jìn)灸法在臨床中更好地推廣應(yīng)用，更快地走向國(guó)際，造福世界。