（新疆醫(yī)科大學(xué)研究生，新疆 烏魯木齊）

王勛，高方明

0 引言

降鈣素原（procalcitonin， PCT）是降鈣素的前肽，由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)，在正常生理情況下，由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生。健康人血液中的PCT濃度非常低，小于0.05 ng/mL。在炎癥刺激特別是細(xì)菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下，機(jī)體各個(gè)組織(、多種細(xì)胞類型均可產(chǎn)生PCT并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。在現(xiàn)階段臨床應(yīng)用中，多用于對(duì)細(xì)菌感染的診斷, PCT作為一個(gè)細(xì)菌感染性指標(biāo)，機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，PCT在全身炎癥反應(yīng)后的 2～4 h 開始升高，24～48 h 達(dá)到峰值，達(dá)到高峰后其半衰期為12～24 h。所以說(shuō)PCT一般做為炎癥急性期的標(biāo)志物，且其增高程度與感染的嚴(yán)重呈正相關(guān)。同時(shí)，一些研究已經(jīng)證明PCT在非感染性臨床病癥中升高，例如急性呼吸窘迫綜合征[1,2]和各種起源的組織損傷（創(chuàng)傷，外科手術(shù)干預(yù)，燒傷）[3]。最近，已發(fā)現(xiàn)正常范圍內(nèi)升高的sPCT水平與一般人群中的肥胖，胰島素抵抗和代謝綜合征的測(cè)量相關(guān)[4]。而到目前為止關(guān)于降鈣素原與心肌梗死發(fā)生的研究在國(guó)內(nèi)外都比較稀少且存在大量爭(zhēng)議，在心肌梗死患者中，PCT值的臨床解釋（無(wú)論是在診斷和預(yù)后方面）都是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，因?yàn)樗鼈兛赡苁艿蕉喾N因素的影響，如全身炎癥反應(yīng)的程度，多器官功能障礙的共存，有沒(méi)有存在感染，但是多篇文章和數(shù)據(jù)提示急性心?；颊叩腜CT存在一定水平的升高，PCT的升高是否可以做為急性心肌梗死患者的診斷及預(yù)后的標(biāo)志物來(lái)應(yīng)用及其在心肌梗死后心源性休克中的意義是此次我所關(guān)心的課題，在此搜集國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述性總結(jié)。

1 降鈣素原作為炎性標(biāo)志物來(lái)診斷心梗的研究進(jìn)展

降鈣素原作為感染血漿中的炎癥標(biāo)志物，在膿毒癥患者和胰腺炎，大手術(shù)，創(chuàng)傷，中暑以及灼傷，血液透析，腎移植，和延長(zhǎng)的心源性休克敗血癥的患者中升高都有明顯的標(biāo)志作用。但是用來(lái)診斷心肌梗塞（MI）的研究并不多,研究得出結(jié)論也并不一致。

Kafkas等人的一項(xiàng)研究，研究了AMI患者PCT的升高時(shí)間，并將它們與CK-MB和肌鈣蛋白I進(jìn)行了比較。他們表明，在癥狀出現(xiàn)后2-3 小時(shí)可以在血清中檢測(cè)到PCT，這比CK-MB和cTnI更早。他們報(bào)告了AMI中PCT的峰值增加時(shí)間為12-24小時(shí)，第7天返回基線。他們認(rèn)為PCT可被視為一種新的，可能是敏感的心肌標(biāo)記物。因?yàn)锳CS是涉及炎癥的動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過(guò)程，所以預(yù)期炎癥標(biāo)志物如PCT和Hs-CRP的血液濃度在AMI中增加。關(guān)于PCT在ACS中的有效性的文獻(xiàn)中引用的研究發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，即PCT水平的增加與AMI有關(guān)[5]。然而，這些研究缺乏ED在AMI患者中評(píng)估PCT的臨床效用的證據(jù)。Buratti等人的研究報(bào)告在入院期間44名AMI患者中有27名患者的PCT水平升高，入院后24小時(shí)PCT水平達(dá)到最高水平[6]。然而，這種增加缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

FiratBektas,博士根據(jù)EM residents得到的數(shù)據(jù)，選取1008名胸痛患折，在其中867名患者被排除標(biāo)準(zhǔn)所排除，剩下141名患者分為STEMI組，NSTEMI組，UA組，穩(wěn)定型心絞痛組，靜脈性心絞痛組。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)將CTNT作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，初始測(cè)試或6小時(shí)測(cè)試肌鈣蛋白T結(jié)果為陽(yáng)性，則將診斷定義為心肌梗塞。同時(shí)檢測(cè)肌紅蛋白和肌酸激酶（CK-MB），用床邊PCT-Q（即時(shí)檢驗(yàn)）檢測(cè)作為對(duì)比。從每位研究中的胸痛患者入院之初抽取血樣用于測(cè)試降鈣素原，肌鈣蛋白T，肌紅蛋白和肌酸激酶-MB水平。入院后4小時(shí)取第二份樣品用于降鈣素原測(cè)試。最后，采集6小時(shí)的血液樣本以測(cè)量每位初始陰性心臟標(biāo)志物測(cè)試的研究患者的肌鈣蛋白T，肌紅蛋白和肌酸激酶-MB水平。通過(guò)得出的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16來(lái)分析研究，使用靈敏度，特異性，陽(yáng)性似然比（LR +）和陰性似然比（LR-）顯示心臟標(biāo)志物的診斷效用。用95%置信區(qū)間顯示心臟標(biāo)志物的驗(yàn)證限度。cTnT試驗(yàn)用作診斷心肌梗塞的金標(biāo)準(zhǔn)。分析數(shù)據(jù)得出PCT-Q在入院時(shí)和入院后4小時(shí)檢測(cè)心肌梗死的診斷準(zhǔn)確性為：敏感性，特異性，LR，LRC均低于CK-MB和肌紅蛋白，對(duì)于預(yù)測(cè)心肌梗塞的診斷準(zhǔn)確性較差[7]。

2 用降鈣素原來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死的預(yù)后

既然降鈣素原用來(lái)診斷心肌梗死的研究眾說(shuō)紛紜，研究結(jié)果相差也比較大，那么降鈣素原來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死患者的預(yù)后的研究結(jié)果又是怎么樣的呢？

在A. Schiopu等人的研究中發(fā)現(xiàn)PCT水平與冠狀動(dòng)脈事件和心血管死亡的發(fā)生率之間存在顯著關(guān)聯(lián)。但是，PCT沒(méi)有獨(dú)立提供關(guān)于心血管發(fā)病率和死亡率的個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)分層的額外信息。同時(shí)通過(guò)對(duì)3713名受試者的完整數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)降鈣素原與心血管疾病的危險(xiǎn)因素中的HDL水平之間呈負(fù)相關(guān)，與糖尿病和SBP的存在正相關(guān)。PCT也與年齡和性別密切相關(guān)，男性的PCT水平顯著高于女性，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血漿PCT水平隨年齡增長(zhǎng)而增加，并且在男性中顯著更高[8]。

在Christoph R. Sinning等人的研究中，通過(guò)對(duì)2,131例冠心病患者隨訪中發(fā)現(xiàn)95名發(fā)生了心血管原因死亡的患者的PCT濃度較高，85名發(fā)生了非致命性心肌梗死的患者的PCT濃度與穩(wěn)定型心絞痛患者相比有所增加。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的線性回歸分析得出結(jié)論，PCT與CAD患者的未來(lái)心血管死亡率相關(guān)[9]。

在?ENTüRK, T.等人的在2007年做的研究實(shí)驗(yàn)中，對(duì)50名ACS患者（41名男性，9名女性）分為不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死組，并對(duì)其進(jìn)行3個(gè)月的心血管不良事件的隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)ACS患者的入院后48小時(shí)pct水平增高，但是與3個(gè)月后的心血管不良事件主要終點(diǎn)之間沒(méi)有相關(guān)性[10]。而在HE ATAOGˇLU等人2010年的研究中，對(duì)77例患者（29例非ST段抬高心肌梗死[MI]，34例ST段抬高心肌梗死，14例不穩(wěn)定型心絞痛）在初入院時(shí)和入院后48小時(shí)內(nèi)檢測(cè)其降鈣素原，并對(duì)其隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)5例在住院期間死亡的患者，入院后48小時(shí)內(nèi)PCT水平明顯高于幸存者，在6個(gè)月內(nèi)死亡的9名患者的入院后48小時(shí)內(nèi)PCT水平也顯著高于幸存者，得出結(jié)論，入院后48小時(shí)內(nèi)PCT水平升高可能反映出與ACS患者早期和6個(gè)月死亡率增加有關(guān)的炎癥狀態(tài)，具有預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征的預(yù)后的價(jià)值[11]。關(guān)于此類研究，我國(guó)的戴俊儒大夫也做了大量的降鈣素原與亞洲的ST段抬高心?；颊哳A(yù)后的關(guān)系的研究，在他的研究中納入了400例ST段抬高型心肌梗死患者，400例不穩(wěn)定型心絞痛患者和400例對(duì)照，并對(duì)其出院后進(jìn)行了12個(gè)月的隨訪，通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者PCT的動(dòng)態(tài)變化，在第一天測(cè)量該標(biāo)記物數(shù)次（分別在第6小時(shí)，第12小時(shí)，第24h），第2天，第3天，第4天，第5天，第6天和第7天胸痛發(fā)作后的幾天）和血漿的拋物線曲線得PCT水平。并研究計(jì)算了前一周血漿PCT水平的平均值，并發(fā)現(xiàn)入院PCT1.4 μg/L，平均PCT 5.1 μg/L和峰值PCT 3.9μg/L.分別與約50%，150%和150%相關(guān)STEMI患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，血漿立即和平均PCT水平均為獨(dú)立的預(yù)后標(biāo)志物，它大大擴(kuò)展了PCT在STEMI患者中的預(yù)后意義。但是此次研究也有其局限性，血漿PCT水平并不能作為AMI的理想診斷標(biāo)志物，原因是：（1）因?yàn)檠獫{PCT水平均增加在UAP患者和STEMI患者中，很難在臨床診斷中區(qū)分這兩種疾?。唬?）可能的感染也可能影響血漿PCT水平并干擾診斷過(guò)程。此次研究得出的結(jié)論：血漿PCT可能在隨后的臨床工作中作為預(yù)測(cè)ACS患者預(yù)后的單獨(dú)預(yù)測(cè)因子[12]。我國(guó)的王明偉大夫等人也設(shè)計(jì)了相似的實(shí)驗(yàn)，納入了89例ACS患者，分為STEMI組、NSTEMI組、UA組。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原，得出的結(jié)果提示，降鈣素原對(duì)心肌梗死患者入院后1、3、6個(gè)月的MACE評(píng)價(jià)靈敏度及特異度均較差[13]。

關(guān)于降鈣素原是否可以預(yù)測(cè)做了手術(shù)的心肌梗死患者的預(yù)后呢，同樣有相關(guān)的調(diào)查研究，Sponholz等人[14]調(diào)查統(tǒng)計(jì)了無(wú)并發(fā)癥的心臟手術(shù)后血清降鈣素原水平的變化，并觀察到在第一周內(nèi)逐漸恢復(fù)到正常水平，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值PCT水平。這種增加似乎取決于手術(shù)的程序，可能與更高PCT水平相關(guān)的更具侵入性的程序，和術(shù)中事件，包括主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，體外循環(huán)持續(xù)時(shí)間和手術(shù)時(shí)間有關(guān)。Prat等人[15]的研究證實(shí)心臟手術(shù)后第一天的PCT值略有增加，與Adamik等人的研究也是一致的[16]，他們表明心臟手術(shù)后體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)后新蝶呤和PCT水平升高有關(guān)。同樣，在心臟移植后，血清PCT水平顯示對(duì)手術(shù)的反應(yīng)增加，在第二天達(dá)到峰值，而高峰值水平延遲恢復(fù)正常值應(yīng)該導(dǎo)致尋找炎癥過(guò)程，因?yàn)樗鼈兺ǔＥc增加相關(guān)發(fā)病率和死亡率有關(guān)[17]。

3 降鈣素原與心梗后并發(fā)的心源性休克的關(guān)系

在收集資料的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有一些研究證實(shí)，無(wú)并發(fā)癥急性心肌梗死患者的血漿PCT濃度在正常范圍內(nèi)。但是在一些較早的報(bào)道中就發(fā)現(xiàn)心梗后心源性休克患者的PCT濃度[18,19]會(huì)升高。而在2003年的一項(xiàng)回顧性研究[20]中，觀察到CS患者顯示出高PCT濃度，特別是在存在多器官衰竭和沒(méi)有感染跡象的情況下（培養(yǎng)和臨床發(fā)現(xiàn)）。作者得出結(jié)論，在多器官衰竭疾病的CS患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)高PCT濃度（[2 ng/mL]，并不一定表明敗血癥。在2009年，Claudio Picariello等人的研究[21]又一次驗(yàn)證了這種結(jié)論,此次研究選取的ACS患者的降鈣素原在所有CS患者中都呈陽(yáng)性，研究的數(shù)據(jù)強(qiáng)烈表明，ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）后心源性休克患者ICCU入院時(shí)的PCT水平顯著升高，且與CRP無(wú)相關(guān)性。在2010年意大利的C. Picariello等人也做了相關(guān)的研究，他們選取了10名心源性休克患者，最終6名存活，4名死亡。通過(guò)統(tǒng)計(jì)和分析，他們發(fā)現(xiàn)在存活的心源性休克患者中觀察到降鈣素原值的逐漸降低而在死亡的CS患者中記錄了PCT濃度的缺乏變化[22]。

4 結(jié)論

本文針對(duì)降鈣素原與心肌梗死的關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)性歸納，目前針對(duì)此項(xiàng)的研究數(shù)目較少，得出的成果和結(jié)論差別也較大，研究方向主要是在：（1）用降鈣素做為炎性標(biāo)志物來(lái)診斷心肌梗死，各國(guó)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死過(guò)程中，PCT發(fā)生一定程度的升高，但是敏感性及準(zhǔn)確性都不如傳統(tǒng)的肌紅蛋白及CK-MB。（2）用降鈣素原來(lái)預(yù)測(cè)心肌梗死等ACS的預(yù)后及作為心血管危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)PCT升高的ACS患者的預(yù)后較差，出現(xiàn)惡性事件的比例較高。在今后臨床工作和研究可以關(guān)注心肌梗死患者的PCT變化來(lái)預(yù)防MACE的發(fā)生。（3）同時(shí)一些研究也發(fā)現(xiàn)心梗后心源性休克患者的PCT有動(dòng)態(tài)的變化，雖然各國(guó)專家通過(guò)調(diào)查的數(shù)據(jù)和結(jié)論各不相同，但證明了兩者存在相關(guān)性和意義，最后可以大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)其中的關(guān)聯(lián)應(yīng)用在臨床工作中。