曹偉新

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 ，上海 200025)

惡病質在癌癥病人中并不少見，但相當一部分病人未獲得及時識別和有效干預。對于外科癌癥病人而言，無論是醫(yī)師還是病人及其家屬，出于各自的立場和認知，都急于手術治療而可能忽略病人的營養(yǎng)診治或延遲干預，這種現(xiàn)象國內、外都有所見。為改變這一現(xiàn)象，國內、外臨床和營養(yǎng)學專家一直呼吁，對臨床醫(yī)護等人員通過各類培訓填補匱乏的營養(yǎng)知識，更新傳統(tǒng)觀念。本文旨在促進對外科癌癥相關惡病質病人圍術期營養(yǎng)干預的重視和管理，在實踐中探索切實可行且有效的干預和管理策略，使病人獲益。

癌癥相關惡病質影響手術病人的臨床結局

癌癥病人營養(yǎng)不良的風險遠高于非癌癥病人。在實體瘤病人中，根據(jù)腫瘤類型的不同，癌癥相關惡病質的患病率為25%～80%；15%～50%存在肌肉衰減癥（肌少癥），是影響癌癥病人預后的一個消極因素。約20%的癌癥病人死亡歸因于營養(yǎng)不良，而非惡性腫瘤本身。30%～50%癌癥病人的死因之一為惡病質[1-3]。

癌癥相關惡病質多見于易影響食物攝入、消化和吸收的頭頸部、胰腺、食管、胃、肝、結腸和直腸癌的病人[4]。國外對一組擬行選擇性癌癥手術病人的調查顯示，術前存在惡病質者占16.6%。國內大樣本調查研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)惡性腫瘤住院病人中，惡病質總體患病率為15.7%。胰腺癌、胃癌、結腸癌和直腸癌病人的惡病質患病率依次為34.0%、22.4%、21.7%和20.1%。惡病質病人的根治性手術切除率顯著低于非惡病質病人，且術后并發(fā)癥發(fā)生率更高。惡病質對病人術后短期臨床結局具有顯著的不利影響；對遠期生存的影響與體重下降程度和體質量指數(shù)（body mass index,BMI）相關?？偵嫫跁S著惡病質程度的遞進而縮短[5-6]。因此，術前識別病人惡病質并提供恰當?shù)膰g期營養(yǎng)干預和管理具有重要意義。

癌癥相關惡病質病人的評估和檢查

當營養(yǎng)不良是由一種潛在的疾病引起時，無論是急性還是慢性疾病，均歸類為與疾病相關的營養(yǎng)不良（disease-related malnutrition,DRM）。全身性炎癥在DRM的發(fā)病機制中起重要作用，但DRM也可能在無明顯炎癥反應的情況下發(fā)生。癌癥相關惡病質被歸為一種伴有炎癥的DRM，由復雜而特異的病理生理機制引起。相比于非癌癥相關營養(yǎng)不良的可逆過程，癌癥相關惡病質則為一種與癌癥診斷相關的動態(tài)變化過程，其定義和分類隨著對其研究和認知過程推移而不斷演變?，F(xiàn)定義為，以非自主體重減輕為特征的骨骼肌質量持續(xù)丟失（有或無去脂組織丟失）的多因素綜合征；不能通過常規(guī)營養(yǎng)支持完全逆轉，并導致進行性功能損害。病理特征是蛋白質和能量的負平衡，這種負平衡系由食物攝入減少和代謝異常所驅動[3,7]。

診斷癌癥相關惡病質的核心指標是體重減輕、低BMI和食物攝入量減少。2011年推出的國際共識建議標準為：①癌癥病人在無單純饑餓情況下，6個月內體重減輕＞5%；②BMI＜20且伴體重減輕＞2%；③有肌肉衰減癥和體重減輕＞2%。根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況/分解代謝的嚴重程度，即能量儲備和體內蛋白質消耗的程度，和對營養(yǎng)干預的反應，又將惡病期質分為3期：惡病質前期、惡病質和難治性惡病質期。惡病質前期表現(xiàn)為低度（≤5%）體重減輕、厭食和代謝改變。惡病質表現(xiàn)為：①進行性體重減輕（＞5%）；②BMI＜20，伴體重減輕＞2%；③肌肉衰減癥，伴體重減輕＞2%，常伴食物攝入減少/全身炎癥。難治性惡病質，惡病質程度不一，分解代謝，并對抗癌治療無反應，臨近生命終末期，預期生存期＜3 個月[3,8]。

判斷肌肉衰減癥的主要參數(shù)為低肌肉力量、低肌肉質量和身體表現(xiàn)差。低肌肉力量（可能存在肌肉衰減癥）為主要參數(shù)，是目前測量肌肉功能的可靠指標；可通過椅子坐站測試評估腿部肌肉力量。低肌肉質量可利用驗證有效的體成分測量技術，如雙能X線吸收法測定四肢骨骼肌肉質量，其他有CT、MRI、生物電阻抗等。身體功能表現(xiàn)可通過步速測試評估[7,9]。

惡病質各期之間的演變是一個連續(xù)過程，前驅癥狀多隱匿。由于營養(yǎng)不良、惡病質與肌肉衰減癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程和診斷參數(shù)之間有重疊，不易及時區(qū)分和診斷，常導致治療延遲。為此，需行三方面評估檢查。首先強調對所有病人，無論有無體重減輕史、有無營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，在入院24 h內即予以營養(yǎng)篩查。其次，進行整體評估，警惕早期體重減輕的跡象。對已有體重下降的癌癥病人，評估指標包括BMI和體重下降百分比；食物攝入減少的原因和癥狀（厭食、早飽、疲勞）；疾病和治療對營養(yǎng)代謝和能量消耗的影響，生理和代謝功能；生物學標志物（炎癥、貧血和低血清白蛋白）；身體成分等。其三，若病人自述易跌倒、感覺虛弱、行走速度緩慢、難以從椅子上站起來等，建議進一步檢查有無肌肉衰減癥。對惡病質嚴重程度的評估重點是，厭食和食物攝入、分解代謝的驅動因素，肌肉質量和功能以及社會心理的影響。

癌癥相關惡病質病人的圍術期營養(yǎng)干預策略

癌癥病人大手術前或圍術期的規(guī)范營養(yǎng)干預和管理有助優(yōu)化其營養(yǎng)和代謝，改善手術結局，已逐漸成為腫瘤治療和管理的重要組成部分。但在臨床實踐中一直是極具挑戰(zhàn)性的難題之一。關鍵在解決和完善以下四方面。

一、確定能從營養(yǎng)干預獲益的病人

不同惡病質分期的病人對營養(yǎng)支持的反應和獲益有差異。惡病質前期病人能從術前或圍術期的積極營養(yǎng)干預獲益，臨床結局得到可測量的改變。早期開展預防性營養(yǎng)干預是關鍵。對惡病質病人，合理的營養(yǎng)干預對改善其臨床結果有一定影響，如生活質量改善。多模式結合的充分營養(yǎng)支持是其接受抗腫瘤治療的有力支撐。難治性惡病質病人臨近生命終末期，對任何類型的治療，包括營養(yǎng)干預的反應都低下。對其干預，除了減輕痛苦和口渴的姑息性措施外，不再強調足量營養(yǎng)干預[10]。

二、注重營養(yǎng)干預的時機和足夠時長

在惡病質病人的病程中，采用營養(yǎng)支持治療促進合成代謝的機會和窗口期并不寬泛。惡病質前期和惡病質階段是營養(yǎng)干預不可錯過的機會之窗。若未得到關注，極易失去早期干預的機會。建立癌癥治療與營養(yǎng)治療的平行路徑，將營養(yǎng)篩查、評定、干預和監(jiān)測嵌入癌癥治療的臨床路徑，將有助于緊扣營養(yǎng)干預時機，產生優(yōu)化效果。為保證惡病質病人足夠時長的營養(yǎng)支持治療，建議將早期營養(yǎng)干預的時間點前移至門診。一旦門診病人被確診癌癥，擬住院手術治療，即聯(lián)合營養(yǎng)專業(yè)人員評估其營養(yǎng)狀況。對存在營養(yǎng)不良的病人，應充分利用入院等待期，開始營養(yǎng)干預，予以飲食咨詢指導和口服營養(yǎng)補充，為術前或圍術期營養(yǎng)干預爭取足夠時間。擬行腹部大手術且術前已存在營養(yǎng)不良或惡病質的病人，圍術期的營養(yǎng)支持治療需充分，有足夠時長，即術前2周和術后繼續(xù)的時間跨度。由于手術創(chuàng)傷等多因素影響，多數(shù)病人，尤其消化系統(tǒng)癌癥病人在出院后數(shù)月乃至半年內，體重持續(xù)下降或難以增加，因此需繼續(xù)門診或家庭營養(yǎng)干預。

三、個性化營養(yǎng)干預

現(xiàn)有指南和共識推薦癌癥營養(yǎng)不良和惡病質病人的營養(yǎng)干預原則，以及熱能和營養(yǎng)素、配方選擇和實施途徑等。但每一例病人都可因其病情、應激和炎癥程度、治療和代謝改變等個體特殊性而影響營養(yǎng)干預的效果和不良反應。盡管臨床對個性化營養(yǎng)（personalized nutrition,PN）干預的需求和主張日漸提升，但臨床實踐還不盡如人意。近期，美國營養(yǎng)協(xié)會提出PN的定義：PN是利用病人的個體特征來實施營養(yǎng)的一種策略，從而達到預防、管理、治療疾病和優(yōu)化健康的目的[11]。由此明確PN干預的目標和內涵。推進PN干預的實施，不僅依賴于積累更多的基礎科學知識和數(shù)據(jù)，還需結合臨床醫(yī)、護、營養(yǎng)等專業(yè)人員的培訓，更理想的是將其實施和管理納入醫(yī)療系統(tǒng)。如此，才能在且行且努力的過程中逐步挖掘營養(yǎng)干預的巨大潛力，并提升質量。

四、多學科合作聯(lián)動

癌癥相關惡病質是一個多因素共同作用的結果，加上手術及放、化療等相關損傷、毒性作用和不良反應的疊加，病人常見的問題有炎癥、厭食、疼痛或抑郁等。如這些問題不解決，單一的營養(yǎng)支持治療可能無效。解決這些問題僅依靠外科遠遠不夠，需由外科、腫瘤科、心理科、營養(yǎng)科和護理等?？迫藛T參與的跨學科團隊合作聯(lián)動，多管齊下，使各項針對性治療措施的效果形成良性循環(huán)，從而阻斷炎癥和減少骨骼肌分解，促進攝入和合成代謝，以獲得營養(yǎng)支持治療的預期效果。

營養(yǎng)在臨床疾病治療中的重要性已得到廣泛認同。盡早識別癌癥相關惡病質病人，并及時營養(yǎng)干預，有助改善其臨床結局。但理論與臨床實踐之間仍存在溝塹。欲解決上述難題，須有組織管理和規(guī)章制度的保障。理想的策略是在醫(yī)院層面建立醫(yī)院營養(yǎng)指導委員會 （nutrition steering committee，NSC）和營養(yǎng)支持團隊 （nutritional support team，NST）兩個管理組織。前者協(xié)調和督管膳食營養(yǎng)、NST和相關政策；后者管理腸外和腸內營養(yǎng)支持治療的安全性和有效性，促進建立各項規(guī)范化實施的標準和路徑，并推動有效執(zhí)行。在NSC和NST兩個管理組織的督導下，臨床各?？撇捎瞄T診、定期或不定期病例討論或會診的多學科合作形式，對病人進行及時、規(guī)范、有序的營養(yǎng)篩查、評估診斷和干預，并在實踐中探索更有效可行的策略和方法。