邱 遠(yuǎn)， 楊 樺

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，重慶 400037）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是1997年由Kehlet等[1]提出的圍術(shù)期管理新理念。該理念倡導(dǎo)在圍術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短術(shù)后住院時(shí)間并減少住院費(fèi)用[2]。過去20年里，業(yè)界越來越多地接受和理解ERAS這一理念，并將其豐富和升華。目前ERAS理念正成為國際醫(yī)療領(lǐng)域的共識(shí)。國內(nèi)、外各學(xué)科也相繼推出相關(guān)領(lǐng)域的ERAS管理指南和專家意見。預(yù)康復(fù)作為ERAS理念下的新興術(shù)前管理策略，目標(biāo)在于提高病人的各項(xiàng)功能，優(yōu)化生理儲(chǔ)備，使其能適應(yīng)和承受手術(shù)應(yīng)激。預(yù)康復(fù)已成為臨床和科研的熱點(diǎn)。目前倡導(dǎo)的預(yù)康復(fù)策略，即手術(shù)等待期中的有氧及力量鍛煉，蛋白質(zhì)補(bǔ)充為主的營養(yǎng)支持，心理支持消除焦慮，正是基于循證醫(yī)學(xué)下的有效術(shù)前管理策略[3]。

術(shù)前營養(yǎng)支持是預(yù)康復(fù)的關(guān)鍵措施之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，熱能攝入不平衡和微量元素缺乏可能會(huì)延長通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間，同時(shí)增加敗血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究還表明，營養(yǎng)不良的病人會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙[5]。此外，術(shù)前營養(yǎng)不良還影響免疫系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等。其中最受關(guān)注的是預(yù)后狀況。目前已有研究結(jié)果證實(shí)，危重病人熱能和蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響[6]。因此，術(shù)前足夠的營養(yǎng)支持對(duì)于病人非常重要。然而，術(shù)前的營養(yǎng)支持對(duì)預(yù)康復(fù)究竟有什么重要意義，何時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持，以及如何進(jìn)行營養(yǎng)支持，是目前關(guān)心的熱點(diǎn)問題。本文就這3方面進(jìn)行分析。

對(duì)術(shù)前營養(yǎng)支持的正確認(rèn)識(shí)是預(yù)康復(fù)開展的關(guān)鍵

預(yù)康復(fù)理念最早起源于術(shù)前給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)也是預(yù)康復(fù)的重要部分。但僅運(yùn)動(dòng)是不夠的。術(shù)前營養(yǎng)不良最直接的表現(xiàn)是肌肉和脂肪減少，體重下降及內(nèi)臟蛋白質(zhì)濃度降低等。同時(shí)，還會(huì)反映在皮下脂肪厚度、上臂中段周徑及握力等方面。營養(yǎng)不良病人除肌肉減少，也表現(xiàn)出肌肉力量衰退。Kurkcu等[7]發(fā)現(xiàn)，簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法的評(píng)分＜17.0（營養(yǎng)不良）及17.0～23.5（營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）的病人虛弱發(fā)生率明顯高于營養(yǎng)正常者。Granic等[8]觀察到，蛋白質(zhì)攝入量＜1 g/（kg·d）的病人握力與起立行走試驗(yàn)評(píng)分明顯下降。除了運(yùn)動(dòng)狀況，病人的心理狀況與術(shù)前營養(yǎng)狀況似乎也有關(guān)。一項(xiàng)基于維持性血液透析病人焦慮、抑郁狀態(tài)與營養(yǎng)狀況關(guān)系的臨床研究表明，病人的焦慮、抑郁狀態(tài)與營養(yǎng)不良有直接關(guān)聯(lián)[9]。由此看來，如今倡導(dǎo)的預(yù)康復(fù)，無論是運(yùn)動(dòng)干預(yù)還是心理干預(yù)都與營養(yǎng)支持密不可分。

由于病人的術(shù)前狀態(tài)復(fù)雜，因此預(yù)康復(fù)的干預(yù)是多方面的。良好的營養(yǎng)狀態(tài)包括充足和均衡的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素，不僅抑制疾病狀態(tài)下的異常分解代謝從而維持體重，而且增加機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的耐受力，促進(jìn)焦慮等術(shù)前心理緩解。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)、良好的心理狀態(tài)促進(jìn)胃腸消化，改善營養(yǎng)攝入。Symons等[10]通過對(duì)比單純耐力訓(xùn)練與營養(yǎng)支持聯(lián)合耐力訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，單純耐力訓(xùn)練使老年病人肌張力增加40%，而耐力訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持可使肌張力增加130%，再次證實(shí)營養(yǎng)在預(yù)康復(fù)中的重要地位。因此，營養(yǎng)支持是預(yù)康復(fù)的基石。只有充足的營養(yǎng)支持，加上適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù)，輔以心理干預(yù)，才能達(dá)到更佳的預(yù)康復(fù)效果。

術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的選擇是預(yù)康復(fù)實(shí)施的重點(diǎn)

術(shù)前營養(yǎng)支持，理論上，越早展開越好。但考慮到臨床的實(shí)際情況，過長的營養(yǎng)支持計(jì)劃不太現(xiàn)實(shí)。關(guān)于開始術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)間點(diǎn)，許多研究都有報(bào)道。幾年前曾有報(bào)道，營養(yǎng)支持一般為7～14 d，免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)支持應(yīng)在術(shù)前5～7 d[11-12]。相比之下，自預(yù)康復(fù)提出以來，運(yùn)動(dòng)結(jié)合營養(yǎng)支持的預(yù)康復(fù)一般開始于術(shù)前2～12周。那么，哪些因素決定術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)間？根據(jù)最近的歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）關(guān)于外科臨床營養(yǎng)的指南，營養(yǎng)支持可在無營養(yǎng)不良的情況下使用[13]。在輕度營養(yǎng)不良的病人中，營養(yǎng)支持可長達(dá)10 d。在嚴(yán)重的代謝風(fēng)險(xiǎn)情況下，即使限期手術(shù)推遲，10～14 d的營養(yǎng)支持也是有益的。對(duì)于圍術(shù)期感染的特殊病人，建議至少6周營養(yǎng)優(yōu)化后再手術(shù)。嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人可能需更長時(shí)間的營養(yǎng)支持并結(jié)合鍛煉計(jì)劃[13]。由此可見，病人術(shù)前營養(yǎng)狀況、疾病狀況均影響術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)間。還有病人的依從性、營養(yǎng)支持方式等因素。因此，術(shù)前的營養(yǎng)支持時(shí)間，還依賴于預(yù)康復(fù)期間個(gè)性化和動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)評(píng)估，為確定手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

盡管沒有一個(gè)確定的術(shù)前營養(yǎng)支持時(shí)間，但目前一般建議術(shù)前4周開始營養(yǎng)支持。一項(xiàng)關(guān)于結(jié)腸直腸癌的臨床研究中，預(yù)康復(fù)開始于術(shù)前4周，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和乳清蛋白補(bǔ)充。與未經(jīng)預(yù)康復(fù)干預(yù)的病人相比，經(jīng)過預(yù)康復(fù)的病人術(shù)前6 min步行距離（6-minute walk distance，6-MWD）增加，術(shù)后 4、8 周時(shí)對(duì)應(yīng)的6-MWD也有所增加[14]。最近，一項(xiàng)研究將克羅恩病術(shù)前病人分為營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)組和營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)組。研究顯示，對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)者（體質(zhì)量指數(shù)＜18.5,6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%，血清白蛋白＜30 g/L），如能滿足60%的能量需求，則應(yīng)在術(shù)前接受至少6周的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，才能達(dá)到良好的術(shù)前營養(yǎng)狀況。如無法達(dá)到60%的能量需求，還應(yīng)增加腸外營養(yǎng)[15]。其他研究也證實(shí)，術(shù)前至少4周的營養(yǎng)支持是有效的。

除了長時(shí)間的術(shù)前營養(yǎng)支持，術(shù)前1 d的營養(yǎng)支持也是ERAS的重要關(guān)注點(diǎn)。傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備要求病人手術(shù)前1晚開始禁食，以減少術(shù)中及術(shù)后誤吸風(fēng)險(xiǎn)。但這并無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。相反，大量研究結(jié)果證實(shí)，將禁水開始時(shí)間推后至術(shù)前2 h并未增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。因在無排空障礙情況下，流質(zhì)食物在60～90 min內(nèi)即可排空[16-17]。雖然術(shù)前1 d的糖類負(fù)荷對(duì)病人住院時(shí)間和術(shù)后疲勞無影響，但已有研究表明，腹部手術(shù)前糖類負(fù)荷可使術(shù)后的胰島素抵抗減半[18-19]。研究顯示，糖類負(fù)荷可使腸功能加快，減少饑餓焦慮等不適，并減少術(shù)后蛋白質(zhì)消耗，保留肌肉量[18-20]。所以，術(shù)前1 d的基本營養(yǎng)支持也是必要的。目前，多數(shù)指南和共識(shí)推薦手術(shù)前1晚飲用800 mL糖水，術(shù)前2～3 h飲用400 mL糖水[21-22]。但也有不同結(jié)果。在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或脊柱手術(shù)病人中，術(shù)前的糖類負(fù)荷并未增加術(shù)后對(duì)胰島素的敏感性[23]。

合理的營養(yǎng)支持是預(yù)康復(fù)成功的保障

一、支持途徑

醫(yī)院是感染的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，而病人屬于易感染人群。因此，術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)盡量選擇院外，以減少病人的感染率，避免不必要的住院時(shí)間和費(fèi)用。研究表明，一批心臟手術(shù)病人術(shù)前實(shí)施基于家庭運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的院外預(yù)康復(fù)計(jì)劃。經(jīng)過預(yù)康復(fù)后病人的虛弱指數(shù)、6-MWT及體能均明顯增加[24]。這證明院外預(yù)康復(fù)的可行性。但考慮到病情嚴(yán)重程度、缺少院內(nèi)監(jiān)督后的依從性較差等情況，應(yīng)綜合考慮再?zèng)Q定。

關(guān)于腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的選擇，應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。但考慮到一些病人的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性較差，甚至增加疾病風(fēng)險(xiǎn)，不得不選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輔助腸外的支持方式。目前認(rèn)為，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的高危病人，經(jīng)腸內(nèi)途徑能滿足60%以上的能量需求時(shí)，應(yīng)首選單純腸內(nèi)營養(yǎng)。如這個(gè)目標(biāo)不能達(dá)到，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)增加部分或全腸外營養(yǎng)[15]。薈萃分析顯示，腸外營養(yǎng)支持結(jié)合腸內(nèi)比單純腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)具有更好的臨床前景。例如，在關(guān)于早產(chǎn)兒營養(yǎng)方式的研究中，早期腸外營養(yǎng)結(jié)合腸內(nèi)組出生后3 d血鉀顯著低于單純腸外營養(yǎng)組，總蛋白質(zhì)、血糖、總膽紅素以及尿素氮改善明顯優(yōu)于單純腸內(nèi)營養(yǎng)組[25-26]。優(yōu)化腸外營養(yǎng)方式，評(píng)估病人腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)負(fù)荷，綜合兼顧腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)方式，是未來真正個(gè)性化治療的關(guān)鍵。

二、足量蛋白質(zhì)支持

蛋白質(zhì)是人體功能和結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估，除了常規(guī)的飲食改善，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注蛋白質(zhì)攝取。據(jù)研究，至少每天早晨都應(yīng)攝入蛋白質(zhì)，并在運(yùn)動(dòng)后1 h內(nèi)以攝入一天的蛋白質(zhì)量（1.2 g/kg）來達(dá)到增加肌肉的效果[27]。制定規(guī)范的蛋白質(zhì)膳食計(jì)劃有助于實(shí)現(xiàn)每天足夠的蛋白質(zhì)支持。Carli等[28]建議每天3次攝入30 g蛋白質(zhì)，并在運(yùn)動(dòng)后1 h內(nèi)在飲料中補(bǔ)充20 g乳清蛋白。這一飲食計(jì)劃保證約1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入。 之所以選擇乳清蛋白，因其豐富的亮氨酸含量刺激骨骼肌蛋白質(zhì)的合成，同時(shí)還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)功能，且獲取較容易[29-30]。該蛋白質(zhì)支持計(jì)劃的可行性已被證實(shí)。但對(duì)于部分病人不適用，如有運(yùn)動(dòng)禁忌證或口服營養(yǎng)禁忌證等。這些病人應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)支持。此外，ESPEN專家組糾正老年人蛋白質(zhì)需要量為 1.0～1.2 g/（kg·d），慢性或急性疾病病人量為 1.2～1.5 g/（kg·d），并強(qiáng)調(diào)常規(guī)鍛煉有助于骨骼肌張力與功能維持[31]。

根據(jù)術(shù)前評(píng)估，采取營養(yǎng)支持結(jié)合力量訓(xùn)練及心理健康輔導(dǎo)等方式的預(yù)康復(fù),是目前普遍接受的術(shù)前營養(yǎng)支持方式，在眾多臨床分析中得到證實(shí)。包括運(yùn)動(dòng)及心理干預(yù)在內(nèi)的干預(yù)方式目前也有相應(yīng)指南，在此不多贅述。

結(jié) 語

術(shù)前營養(yǎng)支持是ERAS預(yù)康復(fù)的重要內(nèi)容，其成效直接關(guān)系到預(yù)康復(fù)的結(jié)果。術(shù)前營養(yǎng)支持的開展，是一個(gè)規(guī)律、循序漸進(jìn)的過程，緩慢改善機(jī)體狀況，從而達(dá)到較好的術(shù)前狀態(tài)。術(shù)前營養(yǎng)支持，不僅適用于術(shù)前狀態(tài)，對(duì)于日常營養(yǎng)補(bǔ)充也有很大借鑒意義。使術(shù)前營養(yǎng)支持成為一種常態(tài)，對(duì)于預(yù)康復(fù)、手術(shù)結(jié)局及預(yù)后都有臨床價(jià)值。