張建偉 王軍 張宏 王娟

頸動脈體來源于第三腮弓的中胚層和神經脊的外胚層，正常6 mm×4 mm×2 mm大小。通過感知血液中PO2、PCO2壓力和pH值變化，通過舌咽神經傳遞至網狀結構，以調整呼吸、心跳頻率，適應低氧變化[1]。副神經節(jié)瘤(Paraganglioma，PGL)是臨床罕見腫瘤，發(fā)病率報道不一，0.06～3.3/10 萬。大約 50%的PGL發(fā)生于頭頸部(head and neck Paraganglioma，HNPGL)，其中50%發(fā)生于動脈體，稱為頸動脈體瘤(carotid body tumor，CBT)，或化學感受器瘤。CBT占全身腫瘤的 0.03%，女性多見(男∶女=1∶1.9)，40-50歲年齡段最多[1-3]。本文報道我院手術治療的CBT 46 例，總結其臨床表現(xiàn)，手術方法及治療結果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2002-12～2018-3我院手術治療CBT患者共計46 例。年齡15～74 歲，平均年齡47.8 歲。男性7 例，女性39 例，男∶女=1∶5.57。左側14 例，右側30 例，2 例為雙側。家族史1 例，3 代共計5 人發(fā)病，其中1 人為雙側。自發(fā)病至就診20 d到8 年不等，平均27 月?；颊叨嘁灶i部無痛、緩慢增大腫物就診，10 例患者術前有癥狀：發(fā)音改變或嗆咳7 例，吞咽不適感2 例，眼瞼下垂1 例。查體：頸動脈三角區(qū)搏動性腫物，質地中等或韌，近圓形，頸動脈向淺側移位，瘤體常伴搏動，上界受下頜骨阻擋多摸不清。垂直方向活動受限，按壓頸總動脈后瘤體縮小。

1.2 術前檢查及準備

除術前常規(guī)檢查及備血800～1 000 ml外，全部病例術前均行彩色超聲檢查。40 例行CT血管造影，11 例行核磁血管顯像，數(shù)字減影血管造影檢查8 例。Shamblin III型的7 例患者均行暫時性球囊阻塞實驗(TBO)測定返流壓。對于前后交通未開放及或返流壓低于70 mmHg，瘤體直徑大于4.0 cm或Shamblin III型的18 例患者，術前行頸動脈壓迫試驗(Matas試驗)，至耐受30 min以上，同時無頭暈等不適為止。術前24 h栓塞瘤體供血血管2 例。

1.3 手術方法

全組患者均在氣管插管全麻下手術。頸側中上部橫行切口或胸鎖乳突肌前緣縱行切口。

分離腫瘤與周圍組織，切斷組織間聯(lián)系血管。顯露副神經，游離頸內靜脈及迷走神經，切除瘤體淺面淋巴脂肪組織，必要時切斷二腹肌以顯露瘤體上界及舌下神經。先游離頸總動脈上端近分歧部，其次顯露頸外動脈、頸內動脈上端，繞過細軟橡膠管以備出血時便于阻斷。分離中使用雙極電凝的精細模式，配合洗耳球滴生理鹽水保持創(chuàng)面濕潤，以減少焦痂和熱損傷。

一般而言，頸內動脈后外側較容易分離。頸外動脈分離困難，可以切斷或者切除。最后處理頸總動脈分歧部，此處容易撕裂出血，破口不大可以直接縫合。

按照瘤體與動脈關系采用以下手術方式：單純動脈外膜下剝離；動脈外膜下剝離合并頸外動脈切除；頸總動脈分歧部切除；頸總動脈分歧部切除后行頸總-頸內動脈吻合。

對1 例淋巴結轉移的患者除了瘤體切除外，加行患側改良根治性頸淋巴清掃。

2 結 果

2.1 影像檢查

超聲及CT、MR 檢查均提示頸動脈分歧部腫物，血供豐富，頸內頸外動脈間距離增寬，呈“抱球狀”。DSA提示腫瘤供血主要來自咽升動脈、枕動脈或甲狀腺上動脈分支。根據(jù)術前CT或MR測量，46 例患者瘤體最大徑：2～7.0 cm，平均3.7 cm。Shamblin III型7 例患者，TBO測定平均返流壓65/41 mmHg，2 例例收縮期壓力低于50 mmHg。

2.2 Shamblin分型情況

根據(jù)術中瘤體與頸動脈關系，按照Shamblin分類，其中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型7 例。

2.3 手術情況

全組患者手術時間:80～450 min,平均172 min。出血量:10～1 700 ml，平均222 ml。單純動脈外膜下剝離，完整保留頸總、頸內、頸外動脈完整性38 例，其中血管破裂單純縫合修補8 例。動脈外膜下剝離合并頸外動脈切除6 例。頸總動脈分叉處切除2 例：其中1 例15 歲，阻斷頸總及頸內動脈15 min，降低麻醉深度后肢體活動良好切除后，未吻合血管；1 例切除后，行頸總-頸內動脈吻合。2 例術后均無腦缺血癥狀、體征。顱神經損傷8 例，其中迷走神經或喉上神經損傷5 例，舌下神經損傷2 例，交感神經損傷1 例。ShamblinⅡ型患者，動脈外膜下剝離術后腦梗塞2 例，術后24 h內出現(xiàn)對側肢體偏癱。該2 例患者術前無糖尿病及高血壓病史，術中完整保持頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈的連續(xù)性，未行動脈破裂修補及暫時性動脈阻斷。術前頸部血管超聲也未提示粥樣斑塊。全組無手術相關死亡。病理檢查提示核異形、分裂象多見、侵犯包膜或動脈壁 3 例；淋巴結轉移1 例。

2.4 隨訪

35 例術后得以隨訪，隨訪率76.1%，隨訪時間7 月～16 年，平均6.3 年，患者均健在。顱神經損傷患者，除1 例舌下神經損傷患者外均在1 年內恢復。腦梗塞患者均未完全康復，遺留肢體偏癱。雙側動脈體瘤患者，患者拒絕再次手術。2 例術后復發(fā)患者行放射治療。

3 討 論

CBT通?？梢苑譃榧易逍裕l(fā)性和增生性。一般而言，CBT通常屬于無分泌功能腫瘤，只有不到1%具有有分泌組胺、5-羥色胺、腎上腺素和去甲腎上腺素功能。PGL在10%～50%的病例中是家族遺傳性的，這部分患者發(fā)病年齡通常較早，10～40 歲之間為多，多灶性和轉移更多[4-5]。增生性多見于居住在海拔2 000 m以上的患者，男女比例與住在海平面上的患者構成明顯不同，男女比從1∶1.0～1.4上升至1∶8.3[6]。蘭州地區(qū)海拔在1 500～2 500 m，本組46 例患者，男女比例為1∶5.57，與報道一致。

CBT目前已知的危險因素包括慢性低氧刺激和遺傳傾向，低氧刺激包括發(fā)紺性心臟病、COPD 和居住地高海拔。

多數(shù)作者同意頸動脈體瘤一經診斷，應該立即手術治療[1-4,7-14]。以避免出現(xiàn)顱神經功能障礙，腫瘤增大后手術增加血管損傷風險。

1971 年Shamblin 等[7]提出根據(jù)頸動脈受累程度進行分型，其中I型與動脈關系不密切，手術難度較小，一般剝離無困難。II型部分包裹頸內或頸外動脈，如果瘤體較大，剝離時有動脈破裂的可能。III型完全包裹頸動脈，動脈損傷及顱神經損傷風險高，常需準備動脈切除后人工血管或大隱靜脈移植重建。本組46 例中Ⅰ型2 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型7 例。除Shamblin分型預測血管風險外，Kim 等[8]報道CBT瘤體距顱底距離每縮短1 cm，超過250 ml的術中出血增加1.8 倍，顱神經損傷增加1.5 倍。陳曉紅等[9]報道11 例ShamblinⅢ型手術治療，后組顱神經損傷 81.8%。永久性損傷1/11，9.1%，平均術中出血730 ml。

本組46 例患者中，Shamblin I和II型共計39 例，Ⅲ型僅7 例(占15.2%)。分析原因一方面本文采取的瘤體最大徑來自CT或MR的測量值，普遍小于臨床查體估計值，也可能和收治病人的選擇偏倚有關。本組7 例Shamblin Ⅲ型患者2 例術中無法保持動脈通暢，1 例切除頸總動脈分歧部后未行吻合。該患者術前DSA顯示顱底動脈環(huán)代償良好，返流壓大于70 mmHg，術后未出現(xiàn)腦缺血癥狀、體征。2 例Shambin II 患者術中保留頸內、頸總動脈完整性，但術后發(fā)生腦梗塞，提示在頸動脈體瘤手術操作中，盡可能減少對血管的牽拉、翻轉，輕柔操作也需要足夠重視。近年來，本研究對于瘤體較大，影像提示頸動脈壁受累可能性大的情況下，常規(guī)請血管外科配合手術。

本組顱神經手術損傷8 例(17.4%)，和多數(shù)報道一致[1-2,4,10-13]。本組46 例患者中，雙側頸動脈體瘤2例(4.34%)，僅行單側手術，對側留待二期手術以免出現(xiàn)雙側顱神經損傷或術后難治性血壓不穩(wěn)。

自1983 年以來，有學者[10]主張術前行血管栓塞，以縮小瘤體體積，減少出血，減少顱神經損傷風險。但是介入操作本身可能增加暫時性缺血發(fā)作和中風風險[11]。Netterville 等[12]報道術前栓塞治療區(qū)域啟動的炎癥反應，會導致血管脆性增加，相應的增加術中動脈壁破裂風險。國內陳誠[13]的研究認為術前栓塞可能不會減少手術時間、術中出血量及術后顱神經損傷。本研究認為，術前栓塞用于動脈壁受累或延伸至顱底的shamblin III型 更為合理。本組46 例CBT只有2 例行術前栓塞。

DSA檢查以往被視為CBT診斷金標準，但是近年來增強CT及MR有取代的趨勢。TBO測量頸動脈殘端壓是國內較常使用的術前檢查，便于評估顱內前后交通動脈代償供血情況和返流壓測定。值得注意的是竺涵光 等[14]報道2例 TBO陰性患者，殘端動脈壓大于50 mmHg行瘤體和頸內、外動脈切除術后，2 例分別出現(xiàn)術后失算及對側肢體偏癱。

Jansen等[15]用序列成像估計頸動脈體腫瘤的倍增時間為7.13 年，平均增長率為0.83 mm/年。Dupin等[16]對66 例HNPGL常規(guī)外放射治療，取得良好的局部控制效果，5 年的精算局部控制率為100%，10 年為98.7%。Gilbo 等[17]對166 例HNPGL患者治療結果：放療后局部復發(fā)5 例(3.2%)，5 年和10 年局部控制率分別為99%和96%，5 年和10 年疾病特異性生存率分別為98%和97%，無嚴重并發(fā)癥。上述研究提示對于合并嚴重心肺等臟器功能障礙的CBT患者，手術風險過高，患者不愿接受手術的，放療也是一個可行的選擇。而對于無癥狀、預期壽命較短，或者存在手術及麻醉禁忌癥的CBT患者，采取觀察而不急于治療的方案也是值得考慮的[16-17]。

近10 年來發(fā)現(xiàn)超過10 個基因與頭頸部副神經節(jié)瘤的發(fā)生有關[18-19]。主要涉及編碼琥珀酸脫氫酶亞基的基因(SDHx)[20]，其中SDHD突變占HNPGLs相關突變的80%，其次為SDHB約20%，其余為SDHC[21]。已知SDHD是CBT最常見的突變基因，和頭頸部多灶性有關(60%)，嗜鉻細胞瘤和胸腹部交感神經PGL發(fā)生率低，轉移率4%。SDHB 常與胸腹部交感神經PGL有關，和多灶性發(fā)生關系不大，但有高達30%的轉移率，5 年生存率只有11%～36%[21-23]。有條件的單位開展相關基因檢測，對于預測CBT生物學行為，早期發(fā)現(xiàn)相關腫瘤，幫助治療決策，具有指導意義。