付連仲，張維金，竇曉敏，孟俊英，吳國(guó)選

人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART）成功的目標(biāo)是獲得健康的單胎妊娠，優(yōu)質(zhì)的單個(gè)囊胚移植是一個(gè)不錯(cuò)的選擇［1］。通常一個(gè)超促排卵周期得到的胚胎數(shù)量可能較多，不可能一次全部移植，可根據(jù)需要將胚胎凍存后供再次移植。對(duì)于嚴(yán)重的卵巢過(guò)度刺激綜合征的患者，可將胚胎培養(yǎng)至囊胚后進(jìn)行凍存，擇自然周期或人工周期行囊胚復(fù)蘇移植，以更好地提高妊娠率及單胎率。目前胚胎冷凍方法主要有程序化冷凍和玻璃化冷凍，玻璃化冷凍由于操作方便、胚胎損傷小被各生殖中心廣泛采用［2］。冷凍解凍過(guò)程中，偶爾會(huì)有胚胎透明帶（zona pellucida）碎裂的現(xiàn)象發(fā)生，給移植帶來(lái)一些困惑。該文結(jié)合筆者醫(yī)院生殖中心收治的1例冷凍解凍后透明帶碎裂囊胚移植情況，分析其可能原因并給出相應(yīng)的處理措施。

1 臨床資料

患者女，30歲，因婚后2年不孕到筆者所在醫(yī)院就診。2018年2月，彩超檢查示盆腔積液，腹腔鏡檢查示雙側(cè)輸卵管迂曲增寬，輸卵管傘端未見開口?；颊呷旧w核型分析：47XXX超雌綜合征。配偶精液分析輕度少、弱精。2018年10月應(yīng)用微刺激方案（MPA+HMG）促排卵行體外受精技術(shù)助孕，注射尿促性素1800 U達(dá)必佳0.2 mg，HCG 2000 U，獲卵2枚，玻璃化凍存囊胚2枚。2019年3月移植凍融囊胚一枚，未受孕。2019年6月移植透明帶碎裂囊胚一枚，成功受孕，目前胎兒發(fā)育正常。

2 討論

哺乳動(dòng)物胚胎冷凍技術(shù)已經(jīng)取得了巨大的成功，在體外受精-移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。玻璃化胚胎冷凍復(fù)蘇率高達(dá)90%以上，是胚胎冷凍發(fā)展的趨勢(shì)之一，但是凍胚移植還面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)，比如安全性、污染等問(wèn)題。胚胎復(fù)蘇移植時(shí)偶爾會(huì)發(fā)生透明帶碎裂情況，給移植工作帶來(lái)一定的困惑，但凍融胚胎透明帶碎裂的病例報(bào)道不多。

2.1 透明帶破裂的生理性原因 在初級(jí)卵泡早期，卵母細(xì)胞和卵泡細(xì)胞分泌的含糖蛋白嗜酸性膜稱為透明帶。透明帶由三種不同的透明帶糖蛋白組成，約 13～15 μm 厚，雙重，外層較厚，有彈性。 能感受頂體反應(yīng)并促進(jìn)精卵融合，阻止多精受精，維持早期胚胎三維空間結(jié)構(gòu)，保護(hù)胚胎免受細(xì)菌、病毒、毒素及免疫細(xì)胞的侵襲，調(diào)節(jié)胚胎和外界營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換及信號(hào)傳導(dǎo)，是重要的保護(hù)性屏障。通常認(rèn)為哺乳動(dòng)物囊胚孵化前的透明帶周期性收縮和膨脹，透明帶的不斷變薄及來(lái)自胚胎及子宮的溶細(xì)胞素、子宮內(nèi)激素水平變化都是透明帶破裂，胚胎孵化的重要因素。

2.2 胚胎冷凍解凍過(guò)程中透明帶碎裂可能的原因（1）巴氏吸管內(nèi)徑過(guò)細(xì)或者切口毛糙，轉(zhuǎn)移胚胎時(shí)可能會(huì)損傷透明帶。要實(shí)現(xiàn)玻璃化冷凍，需要更高的液體黏滯系數(shù)，更快的降溫速度，更小的液體總體積，這就要求冷凍時(shí)轉(zhuǎn)移胚胎的巴氏吸管內(nèi)徑細(xì)一些，然而這可能會(huì)導(dǎo)致囊胚在巴氏吸管管內(nèi)嵌塞造成透明帶損傷易碎裂。（2）解凍時(shí)如果細(xì)胞外液會(huì)過(guò)多進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可能會(huì)導(dǎo)致囊胚過(guò)度膨脹造成滲透性休克而損傷透明帶。細(xì)胞在冷凍前經(jīng)過(guò)了高濃度冷凍溶液的脫水階段，而復(fù)溫時(shí)囊胚在高濃度解凍溶液時(shí)間過(guò)短就轉(zhuǎn)移到低濃度解凍溶液，會(huì)造成水分迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞體積劇烈的變化損傷透明帶。如果囊胚在高濃度解凍溶液時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)由于細(xì)胞外離子濃度、滲透壓及其他物理參數(shù)的改變產(chǎn)生溶質(zhì)效應(yīng)而降低胚胎的復(fù)蘇率［3］。因此合理的復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)及解凍溶液的濃度選擇至關(guān)重要。（3）胚胎自身因素、母體因素及機(jī)械操作損傷都可能導(dǎo)致透明帶易碎裂。研究表明，患者年齡和基礎(chǔ)FSH水平影響冷凍周期成功率，優(yōu)級(jí)胚胎的透明帶比一般胚胎抗損傷能力強(qiáng)一些。由于胚胎發(fā)育快慢不同，可能會(huì)選擇D5、D6，或D7囊胚進(jìn)行冷凍，不同時(shí)期囊胚滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的蛋白酶會(huì)不同程度裂解透明帶，囊胚的機(jī)械膨脹都會(huì)促進(jìn)透明帶的碎裂［4］。冷凍時(shí)為減少冰晶的形成進(jìn)行透明帶及滋養(yǎng)層激光打孔讓囊胚腔液流出，減少冰晶的形成同時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致透明帶易碎裂［5］。

2.3 透明帶碎裂的胚胎臨床移植問(wèn)題 對(duì)于透明帶碎裂的D3胚胎，卵裂球還不能克服來(lái)自于培養(yǎng)液本身及移植后宮腔內(nèi)環(huán)境的細(xì)胞毒性和酸堿度變化，加上移植過(guò)程中機(jī)械損傷、富氧環(huán)境下氧自由基損傷，都會(huì)導(dǎo)致妊娠困難。妊娠的D3胚胎如果卵裂球散開可能會(huì)導(dǎo)致一卵多胎。移植透明帶碎裂的囊胚，同樣由于失去透明帶保護(hù)及選擇性濾過(guò)作用可能也面臨外界損傷，但由于內(nèi)細(xì)胞團(tuán)、滋養(yǎng)層細(xì)胞已形成，細(xì)胞已分化，妊娠成功率要高于D3胚胎。在沒(méi)有更好的胚胎用來(lái)移植的情況下，可以選擇移植透明帶碎裂囊胚，但要盡可能減少外界的不利影響。解凍后應(yīng)盡快把透明帶碎裂的囊胚放入低氧環(huán)境中再平衡培養(yǎng)，促進(jìn)損傷囊胚的修復(fù)。移植要由經(jīng)驗(yàn)豐富的人員操作，無(wú)菌、準(zhǔn)確、快速放置到合適位置的子宮內(nèi)膜上。

輔助生殖冷凍解凍過(guò)程中應(yīng)盡量避免胚胎透明帶碎裂的發(fā)生，透明帶碎裂的胚胎除了移植妊娠率低，還面臨被外環(huán)境污染、多胎等問(wèn)題。要重視引起透明帶損傷的諸多因素，采取相應(yīng)的措施防止透明帶碎裂情況的發(fā)生。一旦發(fā)生透明帶碎裂，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，謹(jǐn)慎評(píng)估是否適合移植，并定期追蹤受孕后胎兒發(fā)育情況。