天津市黃河醫(yī)院（300101）代明勝 蘇三婷

肝內(nèi)外膽道結(jié)石，又稱肝內(nèi)外膽管結(jié)石，發(fā)于左右肝管匯合部以上分支膽管內(nèi)與肝外的結(jié)石，屬于臨床常見膽道系統(tǒng)疾病。有統(tǒng)計資料表明，肝內(nèi)外膽道結(jié)石的發(fā)病率高，呈逐年遞增趨勢；致死率高，存在著一定的治療難度，多發(fā)于45歲以上的中老年人，極易引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，損傷肝細胞，并且病情綿長，與細菌、寄生蟲、膽汁滯留、上皮細胞或炎性滲出物存在著密切聯(lián)系。此外，膽汁內(nèi)免疫球蛋白、酸性黏多糖及黏蛋白、金屬離子均可能導(dǎo)致結(jié)石形成。本文對肝內(nèi)外膽道結(jié)石的外科治療進展作一簡要綜述，以期為臨床診治提供一定的參考[1]。

1 肝內(nèi)外膽道結(jié)石的概述

受肝內(nèi)外膽道結(jié)石病理機制復(fù)雜性的影響，患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，由早期無明顯癥狀發(fā)展至晚期肝膿腫，甚至存在引發(fā)膽管癌的可能性，多數(shù)患者以膽絞痛為典型臨床癥狀，或持續(xù)性上腹部脹痛放射至肩背部，少數(shù)患者不存在明顯疼痛感，周期發(fā)作伴隨性寒戰(zhàn)及體溫上升。從現(xiàn)階段我國醫(yī)療水平來看，診斷肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法豐富，涵蓋影像學(xué)診斷法及輔助性診斷法兩方面內(nèi)容，診斷準(zhǔn)確率高，現(xiàn)已形成較為成熟的理論體系。其中，影像學(xué)診斷法可細分為膽道鏡診斷、X線膽管造影、核磁共振胰膽管造影及B超檢查，特別是B超檢查屬于無創(chuàng)性診斷手段，臨床普及范圍廣泛，適用于結(jié)石遠端膽管擴張診斷，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)；輔助性診斷法可細分為膽道測壓法、核素掃描法及選擇性腹腔動脈造影，主要發(fā)揮輔助診斷作用。

有學(xué)者研究表明，肝內(nèi)外膽道結(jié)石的并發(fā)癥較多，囊括急性期并發(fā)癥及慢性期并發(fā)癥兩個方面內(nèi)容，特別是急性期并發(fā)癥，致死率高、預(yù)后效果差，不僅加劇外科治療難度，還嚴(yán)重影響外科手術(shù)的治療效果[2]。其中，急性期并發(fā)癥與膽道感染存在著密切聯(lián)系，普遍為伴隨性感染并發(fā)癥、肝源性肝膿腫、重癥肝膽管炎；慢性期并發(fā)癥與長期膽汁滯留、膽道感染存在著密切聯(lián)系，普遍為肝功能代償、門脈高壓癥、膽汁性肝硬化、肝葉纖維化萎縮、肝源性肝膿腫及慢性膽管炎，直至引發(fā)機體營養(yǎng)不良導(dǎo)致貧血。

2 肝內(nèi)外膽道結(jié)石的外科治療方法

2.1 膽道外引流術(shù)及膽管切開取石術(shù) 作為臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)，膽管切開取石術(shù)屬于基礎(chǔ)性外科治療方法，主要適用于治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石，手術(shù)流程較為簡單，即切開膽總管取出結(jié)石，放置T管引流再切除膽囊，普遍以此為基礎(chǔ)融合使用[3]。郭俊等[4]探討了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡，采用膽總管切開取石引流術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的療效，在其研究中入組了128例患者，術(shù)中膽道鏡全部成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)116例，中轉(zhuǎn)開腹12例。作者認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊炎膽結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效安全可靠，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

同時，膽道外引流術(shù)及膽管切開取石術(shù)主要適用于原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，例如：結(jié)石數(shù)量少、膽管粗大及病程短暫等，也適用于急重癥膽道感染患者，便于及時引流控制膽道感染情況，為Ⅱ期手術(shù)及機體恢復(fù)奠定堅實的基礎(chǔ)[5]。

2.2 膽腸吻合術(shù)及膽管切開取石術(shù) 有研究資料表明[6]，肝內(nèi)膽管狹窄及膽汁引流不暢是造成肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要原因。特別是肝內(nèi)膽管狹窄，多發(fā)于左肝管與左右肝管分叉處，不僅嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后效果，還可能提高術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率。作為重建肝管、保證膽汁引流處于正常狀態(tài)的手術(shù)，膽腸吻合術(shù)的類型相對復(fù)雜，涵蓋膽管空腸、膽管間置空腸十二指腸吻合術(shù)及膽管十二指腸吻合術(shù)，主要適用于已去除狹窄膽管主干且遠端肝管無狹窄的患者。文永波[7]報道了膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石78例效果觀察，結(jié)果顯示治療總有效率為96.15%(75/78)；有1例患者發(fā)生切口感染、1例患者發(fā)生胸腔積液、1例患者發(fā)生肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%(3/78)。此外，膽腸吻合術(shù)不僅存在造成術(shù)后瘢痕及炎癥的可能性，還極易造成腸內(nèi)容物反流引發(fā)逆行性膽道感染，現(xiàn)已逐步被肝切除術(shù)取代。

2.3 肝段切除術(shù) 有學(xué)者研究表明[8]，肝內(nèi)外膽道結(jié)石多發(fā)于左肝外葉的第Ⅴ、Ⅵ肝段，并且于發(fā)病早期結(jié)石，多發(fā)于左肝葉第Ⅰ、Ⅱ肝段。由此可見，及時切除病灶肝段能有效治療肝內(nèi)外膽道結(jié)石。作為現(xiàn)階段臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要手術(shù)方法，肝段切除術(shù)主要適用于初期病灶肝段，不僅能有效清除結(jié)石，還能切除狹窄膽管及纖維化病變組織，客觀上降低了膽管癌的患病風(fēng)險，現(xiàn)已形成較為成熟的理論體系，應(yīng)用范圍廣。值得注意的是，將肝段切除術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，能有效保護患者肝臟，一定程度上降低了術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，是外科治療的發(fā)展方向。

3 肝內(nèi)外膽道結(jié)石的微創(chuàng)外科手術(shù)治療方法

3.1 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù) 在社會經(jīng)濟穩(wěn)健發(fā)展的大背景下，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)現(xiàn)已形成技術(shù)框架，手術(shù)成功率呈逐年遞增趨勢，但是受肝內(nèi)外膽道結(jié)石病理機制復(fù)雜性的限制，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)存在引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的可能性，例如：十二指腸穿孔及術(shù)后大出血等，尚未臨床推廣。此外，有學(xué)者研究表明[9]，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)梯度降低膽總管壓力，極易造成腸內(nèi)容物反流引發(fā)逆行性膽道感染，存在引發(fā)復(fù)發(fā)性胰腺炎的可能性。

經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)指利用直徑8～10毫米的柱狀氣囊擴張十二指腸乳頭松弛括約肌擴大張口進行石籃套取結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，主要適用于直徑不超過10毫米的膽總管結(jié)石。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭氣囊擴張術(shù)的優(yōu)勢明顯，以保留十二指腸乳頭括約肌部分功能為前提，不存在術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)適應(yīng)證廣[5]。

3.2 十二指腸鏡、膽管鏡及腹腔鏡聯(lián)合治療法 一般說來，十二指腸鏡、膽管鏡及腹腔鏡術(shù)間聯(lián)合使用，具有并發(fā)癥少、疼痛感低、微創(chuàng)、取石效果好等優(yōu)勢，能縮短患者術(shù)后機體恢復(fù)時間，是肝內(nèi)外膽道結(jié)石外科治療的發(fā)展趨勢[10]。同時，十二指腸鏡術(shù)主要適用于膽總管結(jié)石不超過1.2厘米的患者，實行網(wǎng)籃取石或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石；膽道鏡及腹腔鏡術(shù)主要適用于膽總管結(jié)石超過1.2厘米的患者，借助腹腔鏡切開膽總管，再憑借膽道鏡進行探查取石，避免污染腹腔。

4 結(jié)語

通過本文的探究，認(rèn)識到在社會經(jīng)濟穩(wěn)健發(fā)展的大背景下，我國城市規(guī)模不斷擴大，醫(yī)院數(shù)量不斷增多，肝內(nèi)外膽道結(jié)石外科治療水平逐步成熟，社會對于肝內(nèi)外膽道結(jié)石外科治療提出全新的要求及標(biāo)準(zhǔn)。如何靈活運用新型外科治療技術(shù)，提高肝內(nèi)外膽道結(jié)石的治療有效率，是外科醫(yī)生在實際工作過程中所面臨的主要問題。因此，綜述肝內(nèi)外膽道結(jié)石的概念，分析肝內(nèi)外膽道結(jié)石的外科治療方法，提出具體的發(fā)展方向具備顯著作用。