首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

流行病學(xué)研究表明高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、癌癥等均為生活方式病。因此，積極控制心血管疾病危險(xiǎn)因素、改變不良生活方式可以顯著降低糖尿病的發(fā)病率和死亡率。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，有些糖尿病前期及糖尿病患者認(rèn)識(shí)到不良生活方式與糖尿病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，但對(duì)于如何干預(yù)不良生活方式存在一定誤區(qū)。李大媽就是一個(gè)典型病案。

病例

李大媽，58歲，身高1.66米，體重達(dá)72kg，母親患糖尿病多年。三年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖高、高血脂、脂肪肝，體檢醫(yī)生告訴她須減重、低糖飲食、禁食油膩食物、多運(yùn)動(dòng)。但李大媽的同事對(duì)她說(shuō)，糖尿病是遺傳病，你母親得糖尿病，你也跑不了，只不過(guò)是時(shí)間早晚而已。聽(tīng)了同事的話，再看看周?chē)械耐拢麄兩钌鲜肿⒁?，但也得了糖尿病，因此，李大媽相信了他們的話，該干嘛干嘛。三年?lái)體重一直未控制，而且每次檢查血糖及血脂均高。去年退休后，李大媽到醫(yī)院做糖耐量實(shí)驗(yàn)后診斷為糖尿病，醫(yī)生給她服用二甲雙胍治療，血糖得以控制，但是體重仍然沒(méi)有減輕。她聽(tīng)同事及一些糖尿病講座的專家講，少吃及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以起到減肥效果，于是近5個(gè)月她每日上午及晚上在跑步機(jī)上跑2個(gè)小時(shí)，每一次跑完步均是大汗淋漓。她為了減體重，常常早飯不吃。一個(gè)半月下來(lái)體重減少7kg，但是感到疲乏無(wú)力，總想睡覺(jué)，于是鍛煉未能持之以恒，每周才鍛煉2～3次，鍛煉強(qiáng)度也有所減弱，一個(gè)月后體重又反彈至71kg。為了控制體重、降低血脂，她拒絕肉食、雞蛋，平素喜歡吃的花生、核桃等堅(jiān)果也不敢吃了，一日三餐以蔬菜為主。

筆者告訴李大媽，她目前的做法有些偏激，以往缺少鍛煉，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方法是與其不適應(yīng)的，久而久之會(huì)出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)，使她的信心受到挫傷，大大地影響了她鍛煉的依從性。根據(jù)她的情況，每日慢跑或快步走1小時(shí)為宜。由于運(yùn)動(dòng)消耗體力，必須適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充蛋白質(zhì)，飲食應(yīng)多樣化，如果缺少蛋白質(zhì)，會(huì)影響血管細(xì)胞的代謝，可導(dǎo)致血管的老化，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成。此外，每日吃5粒左右堅(jiān)果是適宜的，對(duì)預(yù)防心腦血管疾病有好處。為了保證身體健康，膳食營(yíng)養(yǎng)一定要均衡，可以采用低熱量平衡飲食控制能量攝入，在保證必須熱量的基礎(chǔ)上，加上適度有氧鍛煉使體內(nèi)脂肪燃燒分解而減肥。李大媽聽(tīng)了筆者的忠告后及時(shí)調(diào)整了膳食及運(yùn)動(dòng)方案，每日?qǐng)?jiān)持上午及晚上快步走各1小時(shí)，飲食以蔬菜為主，輔以少許肉類(lèi)，每周5個(gè)雞蛋。短短2個(gè)月，李大媽體重減了1kg，不感到乏力、困倦等不適。

目前對(duì)生活方式干預(yù)的認(rèn)識(shí)

生活方式包括：膳食習(xí)慣、煙酒嗜好、運(yùn)動(dòng)及心理狀態(tài)。由于生活方式的不良行為導(dǎo)致了慢性非傳染性疾病及性病等疾病的迅速增加。只要有效地控制行為危險(xiǎn)因素，如不合理飲食、缺乏體育鍛煉、吸煙、酗酒和心理障礙等，就能減少40%～70%的早死、1/3的急性殘疾和2/3的慢性殘疾。研究表明，健康生活方式使高血壓發(fā)病下降55%，腦卒中下降75%，腫瘤下降1/3，糖尿病下降50%，所需費(fèi)用為醫(yī)療費(fèi)的1/10。

業(yè)已證明，通過(guò)行為干預(yù)可減輕IGT病人的胰島素抵抗、糾正高胰島素血癥、改善糖耐量和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，有利于防止IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病，且行為干預(yù)不會(huì)有藥物的不良反應(yīng)。我國(guó)大慶研究是一項(xiàng)劃時(shí)代的研究，它證實(shí)了生活方式干預(yù)完全可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。隨后美國(guó)、芬蘭、印度等國(guó)家同樣證實(shí)了我國(guó)大慶研究結(jié)果，即生活方式干預(yù)可預(yù)防或延緩糖尿病進(jìn)展?？茖W(xué)膳食的基本原則為：①熱量要平衡，即每日攝入的熱量與消耗的熱量要平衡。肥胖者要負(fù)平衡，消瘦、妊娠、兒童要正平衡。②營(yíng)養(yǎng)素要平衡，在總熱量中，碳水化合物占55%～65%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占30%以下，適當(dāng)補(bǔ)充維生素和微量元素。每天食鹽不超過(guò)6克。③飲食要多樣化，即在熱量、營(yíng)養(yǎng)素平衡的條件下，什么食物都能吃，有糖尿病的人不需要忌口，但必須有度。拒絕吃任何一種食物都是不對(duì)的。主、副食品種可按食物的交換單位進(jìn)行交換。

糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)是指通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)糖尿病能起到治療作用的一種方式。一般包括長(zhǎng)期、適量、持續(xù)的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每日每周定期進(jìn)行的長(zhǎng)期鍛煉。每次運(yùn)動(dòng)量要適宜，而且要達(dá)到有效（有氧）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，才能降低血糖、控制糖尿病。合理的運(yùn)動(dòng)能治療糖尿病，不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病人不僅無(wú)益，還有可能使血糖升高，甚至造成意外。研究表明，連續(xù)和間歇訓(xùn)練均能夠有效地改善高血糖。雖然連續(xù)和間歇訓(xùn)練均可有效降低空腹血糖和改善胰島素抵抗，但僅間歇訓(xùn)練顯著降低HbA1c水平。因此對(duì)于糖尿病患者不主張連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間鍛煉。

一項(xiàng)最新系統(tǒng)回顧與薈萃分析，納入5個(gè)國(guó)家的11項(xiàng)相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)450例患者，評(píng)估堅(jiān)果（杏仁、巴西堅(jiān)果、腰果、榛子、澳洲堅(jiān)果、核桃、松子、開(kāi)心果和核桃）對(duì)糖尿病患者血糖控制指標(biāo)的影響。其結(jié)果表明，堅(jiān)果可改善2型糖尿病患者的血糖控制，每天平均食用56g堅(jiān)果，堅(jiān)持8周可使HbA1c顯著降低0.07%，空腹血糖降低0.15mmol/L。