包東平，劉 璐，楊雙宇

（1.謝菲爾德大學(xué)，英國 謝菲爾德 S102TN；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

性傳播疾?。⊿TD）是全球最常見的傳染病之一，對性健康、生殖健康和精神健康都有重大影響［1].中國發(fā)病率較高的性傳播疾病包括由人體免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、梅毒和淋病［2，3].2004-2013年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示我國性病發(fā)生率增長迅速，其中艾滋病和梅毒發(fā)病率年均增長最快［3，4].性病的特殊性使患者更易出現(xiàn)精神健康問題.一項(xiàng)皮膚性病門診的調(diào)查結(jié)果顯示，許多患者存在精神健康問題，包括自卑、恐懼、焦慮和抑郁［5].這種問題可能從就診開始就已經(jīng)產(chǎn)生，并在整個(gè)治療過程持續(xù)存在.研究發(fā)現(xiàn)，性病的發(fā)展過程嚴(yán)重影響患者心理健康，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)自殺傾向［6].因此，有必要在性病患者治療期間給予其及時(shí)的心理指導(dǎo).心理干預(yù)是一種非藥物治療方法，主要包括心理健康教育、支持性心理治療、人際心理治療和家庭心理治療等［7].例如，《NCCN癌癥生存者臨床實(shí)踐指南》建議采用篩查策略確認(rèn)需要心理干預(yù)的患者［8].心理干預(yù)也被美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦為預(yù)防產(chǎn)前和產(chǎn)后抑郁癥最有效的方法［9].雖然已有大量關(guān)于心理干預(yù)的研究，但尚未有心理干預(yù)對門診性病患者影響的系統(tǒng)綜述.筆者旨在為心理干預(yù)對中國性病門診患者的效能進(jìn)行嚴(yán)格地匯總和分析，量化已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果，為性病門診患者精神健康問題的防控提供理論依據(jù).

1 資料與方法

本研究使用系統(tǒng)綜述和薈萃分析的方法探究心理干預(yù)對性病門診患者的影響.系統(tǒng)綜述是根據(jù)具體的研究問題，運(yùn)用系統(tǒng)和明確的方法對相關(guān)研究進(jìn)行批判性的評價(jià)，并對結(jié)果進(jìn)行定性或定量分析［10].本綜述遵循《Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)評價(jià)手冊》和Boland 等人的系統(tǒng)綜述指南［10-11].綜述過程遵循PRISMA聲明中關(guān)于薈萃分析報(bào)告的要求［12].

1.1 檢索策略

以心理干預(yù)、心理治療、心理護(hù)理、健康宣教、性病、性傳播疾病、性傳播感染、艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等為主題詞和和自由詞.研究對象為中國的門診性病患者，本綜述只檢索萬方和知網(wǎng)（CNKI）兩個(gè)中文電子數(shù)據(jù)庫.檢索時(shí)限定義為2000年1月-2020年7月.除此之外，我們檢查了納入研究的參考文獻(xiàn)列表及相關(guān)的文章.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 受試者類型

我們使用Cochrane 認(rèn)證的循證醫(yī)學(xué)PICO 框架評估研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：在門診被診斷為性傳染疾病的患者（年齡＞16歲），包括艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣和生殖器皰疹等.診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中國CDC性病控制中心性病診療指南、衛(wèi)生部性病診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則；（2）已采用臨床診斷或國內(nèi)外確認(rèn)有明確信效度的問卷等方法對患者精神健康狀態(tài)進(jìn)行評價(jià).排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)容與研究問題不符；（2）觀察性研究（無對照組）；（3）綜述文章；（4）研究數(shù)據(jù)大量重復(fù)、缺失、錯(cuò)誤；（5）與作者聯(lián)系后仍無法獲得全文.

1.2.2 干預(yù)措施類型

試驗(yàn)組的干預(yù)措施為對性病患者采用心理干預(yù)療法，可輔以其他相關(guān)健康宣教.對照組的措施為醫(yī)院護(hù)理或常規(guī)護(hù)理，參考護(hù)理臨床實(shí)踐指南［13].

1.2.3 研究類型

納入研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）.

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)類型

至少使用下列一項(xiàng)量表評估結(jié)果：焦慮自評量表（SAS），抑郁自評量表（SDS），漢密爾頓焦慮量表（HAMA），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）.焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）由Zung于1971年編制，各含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評分，均為目前較常用的情緒自評量表，主要評定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度［14-15].漢密爾頓焦慮量表（HAMA）由Hamilton于1959年編制，包括14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評分法，用于評定焦慮癥狀的嚴(yán)重程度［16].漢密爾頓抑郁量表（HAMD）由Hamilton于1960年編制，常用版本為17項(xiàng)和5級(jí)評分法，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)用得最普遍的量表［17-18].

2 數(shù)據(jù)收集和分析

2.1 數(shù)據(jù)收集

用EndnoteX9將篩選出的文獻(xiàn)導(dǎo)入，去掉重復(fù)的文獻(xiàn).指定標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)提取方案，由兩位研究員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，排除完全不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究.再根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀全文，進(jìn)行交叉核對.若意見分歧提交至小組討論決定是否納入.根據(jù)Cochrane 標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表，應(yīng)用Microsoft Office Excel 2019進(jìn)行資料提取.所提取的數(shù)據(jù)包括作者姓名、發(fā)表年份、研究人群的基本特征、參與者數(shù)量、干預(yù)細(xì)節(jié)、對照條件、結(jié)果評估方法、測量工具、結(jié)局.

2.2 質(zhì)量評估

目前針對RCT 的質(zhì)量評估沒有絕對充分和全面可靠的量表［19].為了評價(jià)的客觀和完整性，兩位研究員使用Cochrane系統(tǒng)綜述手冊從以下六個(gè)方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：隨機(jī)的產(chǎn)生、分配的隱藏、是否使用盲法、是否存在數(shù)據(jù)報(bào)告不完整、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、是否存在其他偏倚［11].

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

利用Review Manager 5.4 和SPSS 23 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)和結(jié)局指標(biāo)的薈萃分析，定義P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.如果只有一到兩項(xiàng)研究符合入選標(biāo)準(zhǔn)，則不進(jìn)行薈萃分析，對結(jié)果進(jìn)行描述性的總結(jié).應(yīng)用Q檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量和I2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量評估異質(zhì)性.如果納入研究超過10篇，將通過漏斗圖來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚.P＞0.05，I2＜50%時(shí)選擇固定效應(yīng)模型分析；P＜0.05，I2＞50%時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析.I為0表示沒有觀察到異質(zhì)性，25%為低異質(zhì)性，50%為中度異質(zhì)性，75%為高異質(zhì)性［20].如果研究之間存在顯著的異質(zhì)性，我們將依據(jù)納入研究的原始數(shù)據(jù)探究異質(zhì)性存在的原因.必要時(shí)進(jìn)行亞組分析、敏感性分析或meta回歸探究其來源.

3 結(jié)果

3.1 納入研究特征描述

從兩個(gè)數(shù)據(jù)庫共檢索文獻(xiàn)1086篇，導(dǎo)入Endnote去掉重復(fù)文獻(xiàn)111篇，剩余975篇.閱讀題目及摘要后納入文獻(xiàn)39篇，仔細(xì)閱讀全文后排除文獻(xiàn)30篇，最終納入文獻(xiàn)9篇（文章篩選流程如圖1所示）［21-29].納入文獻(xiàn)全部為中文發(fā)表，年份為2003-2020年.研究對象為在門診確診的性病患者，共936例患者，試驗(yàn)組502例，對照組434例，年齡17～67歲.干預(yù)措施被描述為心理干預(yù)，主要包括心理護(hù)理，心理治療，心理健康指導(dǎo)和認(rèn)知療法.納入研究的基本特征見表1.

表1 納入文獻(xiàn)的主要特征Tab. 1 Main features of included literature

3.2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價(jià)手冊》進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，我們使用圖表和描述性段落對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評估和分析［11].納入的研究均描述將研究對象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組，但僅李菊平的研究報(bào)告使用隨機(jī)表作為隨機(jī)化分組方法［25].納入研究中沒有一項(xiàng)報(bào)告了隨機(jī)分組方案的隱匿.納入研究中僅王會(huì)民的研究使用單盲法收集資料，其他研究均未報(bào)告試驗(yàn)的盲法［27].此外，納入的研究均缺乏完整的原始數(shù)據(jù)，見表2.

表2 納入研究的質(zhì)量評估Tab. 2 Quality assessment of included studies

3.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3.3.1 焦慮自評量表（SAS）

四項(xiàng)研究使用焦慮自評量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)前后的心理狀態(tài)［21，22，24，28].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=96%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型.Meta分析結(jié)果顯示心理干預(yù)后，試驗(yàn)組SAS得分低于對照組，患者的焦慮狀態(tài)有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.19，95%CI（-3.34，-1.05），P＜0.00001]，見表3，圖2.

表3 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組SAS得分的meta分析Tab. 3 Meta-analysis of SAS scores in intervention group compared with conventional nursing group

3.3.2 抑郁自評量表（SDS）

四項(xiàng)研究使用抑郁自評量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后的心理狀態(tài)［21，22，26，28].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=93%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型.Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)對試驗(yàn)組患者抑郁狀態(tài)的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.17，95%CI（-4.18，-2.15），P＜0.00001]，見表4，圖3.

表4 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組SDS得分的meta分析Tab. 4 Meta-analysis of SDS scores of intervention group compared with conventional nursing group

3.3.3 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）

有四項(xiàng)研究使用漢密爾頓焦慮量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后的心理狀態(tài)［23，25，27，29].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=90%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型.Meta分析結(jié)果顯示心理干預(yù)后試驗(yàn)組HAMA得分低于對照組，患者的焦慮狀態(tài)有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.43，95%CI（-4.47，-2.39），P＜0.00001]，見表5，圖4.

3.3.4 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

有四項(xiàng)研究使用漢密爾頓抑郁量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后的心理狀態(tài)［23，25，27，29].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=88%，P＜0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型.meta分析結(jié)果顯示與對照組相比，心理干預(yù)后試驗(yàn)組抑郁狀態(tài)的改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-3.44，95%CI（-4.41，-2.48），P＜0.00001]，見表6，圖5.

表5 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組HAMA得分的meta分析Tab. 5 Meta-analysis of HAMA scores in intervention group compared with conventional nursing group

表6 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組HAMD得分的meta分析Tab. 6 Meta-analysis of HAMD scores in intervention group compared with conventional nursing group

3.4 敏感性分析

Meta分析顯示異質(zhì)性較高，納入試驗(yàn)缺乏原始數(shù)據(jù)，若進(jìn)行meta回歸結(jié)果不具有代表性.通過敏感性分析方法尋找其來源，針對不同量表結(jié)局分別逐篇剔除不同研究后看異質(zhì)性是否有所改變，同時(shí)記錄合并效應(yīng)值數(shù)值變化.發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除吳維蓮的研究時(shí)，異質(zhì)性發(fā)生較大改變，該研究可能為兩組干預(yù)后HAMA量表meta分析的異質(zhì)性來源［23].其他因素可能包括試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的差異，地理位置不同，發(fā)表偏倚的存在.

4 討論

雖然性傳播疾病急性期間的致命率低，但由于性病的特殊性，性病患者不僅要面對疾病本身帶來的生理影響，還要面對社會(huì)輿論等因素帶來的精神壓力［1，3，5，6].研究表明，性病患者普遍存在消極的精神狀態(tài)［30].某些患者甚至采取回避型的生活方式，害怕獨(dú)自面對公共環(huán)境，生存質(zhì)量較差［31].本研究meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)能有效降低性病門診患者的抑郁和焦慮狀態(tài).此外，納入的四項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)與性病患者的治療依從性有關(guān)［21，23，26，28].與對照組相比，試驗(yàn)組的治療依從性明顯提高，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.三項(xiàng)研究結(jié)果顯示，心理干預(yù)可以提高患者的生活質(zhì)量［22，25，29].對性病的性質(zhì)和治療缺乏相關(guān)知識(shí)可能影響患者的個(gè)人求醫(yī)行為和依從性.本研究表明，給予門診患者心理干預(yù)可以有效改善這一情況.性病患者在門診咨詢、就診和治療的過程中，醫(yī)生應(yīng)該更注意患者的心理狀態(tài)，預(yù)防和緩解其心理不適.此外，醫(yī)生還應(yīng)該關(guān)注其伴侶和家庭成員的心理狀態(tài)，避免他們因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)對患者產(chǎn)生誤會(huì).在患者初次確診性病時(shí)開展心理護(hù)理在臨床和公共衛(wèi)生方面具有特殊意義.目前我國還沒有有關(guān)門診性病患者心理干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程和管理制度，該領(lǐng)域需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT提供支持依據(jù).

本綜述存在一些不足.首先，本研究僅納入了在中文期刊中發(fā)表的文獻(xiàn)，并沒有檢索英文發(fā)表的相關(guān)研究.因此，本次系統(tǒng)綜述和meta分析僅能代表部分試驗(yàn)的結(jié)果，未來的系統(tǒng)綜述更新應(yīng)納入英文發(fā)表的相關(guān)研究以增加綜述的全面性.其次，系統(tǒng)綜述是對二手?jǐn)?shù)據(jù)的分析，陽性的研究被發(fā)表的幾率更高，可能存在報(bào)告偏倚和發(fā)表偏倚.最后，該領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)較少，整體質(zhì)量偏低，可能影響本研究的準(zhǔn)確性和真實(shí)性［11].偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評價(jià)顯示了納入研究存在缺陷，內(nèi)部有效性低.本系統(tǒng)綜述和meta分析的異質(zhì)性較高，對該meta分析的結(jié)論應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀.