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        心理干預(yù)對門診性病患者影響的薈萃分析

        2020-12-28 12:45:34包東平楊雙宇
        關(guān)鍵詞:綜述心理分析

        包東平,劉 璐,楊雙宇

        (1.謝菲爾德大學(xué),英國 謝菲爾德 S102TN;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029)

        性傳播疾?。⊿TD)是全球最常見的傳染病之一,對性健康、生殖健康和精神健康都有重大影響[1].中國發(fā)病率較高的性傳播疾病包括由人體免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、梅毒和淋病[2,3].2004-2013年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示我國性病發(fā)生率增長迅速,其中艾滋病和梅毒發(fā)病率年均增長最快[3,4].性病的特殊性使患者更易出現(xiàn)精神健康問題.一項(xiàng)皮膚性病門診的調(diào)查結(jié)果顯示,許多患者存在精神健康問題,包括自卑、恐懼、焦慮和抑郁[5].這種問題可能從就診開始就已經(jīng)產(chǎn)生,并在整個(gè)治療過程持續(xù)存在.研究發(fā)現(xiàn),性病的發(fā)展過程嚴(yán)重影響患者心理健康,甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)自殺傾向[6].因此,有必要在性病患者治療期間給予其及時(shí)的心理指導(dǎo).心理干預(yù)是一種非藥物治療方法,主要包括心理健康教育、支持性心理治療、人際心理治療和家庭心理治療等[7].例如,《NCCN癌癥生存者臨床實(shí)踐指南》建議采用篩查策略確認(rèn)需要心理干預(yù)的患者[8].心理干預(yù)也被美國預(yù)防服務(wù)工作組推薦為預(yù)防產(chǎn)前和產(chǎn)后抑郁癥最有效的方法[9].雖然已有大量關(guān)于心理干預(yù)的研究,但尚未有心理干預(yù)對門診性病患者影響的系統(tǒng)綜述.筆者旨在為心理干預(yù)對中國性病門診患者的效能進(jìn)行嚴(yán)格地匯總和分析,量化已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果,為性病門診患者精神健康問題的防控提供理論依據(jù).

        1 資料與方法

        本研究使用系統(tǒng)綜述和薈萃分析的方法探究心理干預(yù)對性病門診患者的影響.系統(tǒng)綜述是根據(jù)具體的研究問題,運(yùn)用系統(tǒng)和明確的方法對相關(guān)研究進(jìn)行批判性的評價(jià),并對結(jié)果進(jìn)行定性或定量分析[10].本綜述遵循《Cochrane 干預(yù)措施系統(tǒng)評價(jià)手冊》和Boland 等人的系統(tǒng)綜述指南[10-11].綜述過程遵循PRISMA聲明中關(guān)于薈萃分析報(bào)告的要求[12].

        1.1 檢索策略

        以心理干預(yù)、心理治療、心理護(hù)理、健康宣教、性病、性傳播疾病、性傳播感染、艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣、生殖器皰疹等為主題詞和和自由詞.研究對象為中國的門診性病患者,本綜述只檢索萬方和知網(wǎng)(CNKI)兩個(gè)中文電子數(shù)據(jù)庫.檢索時(shí)限定義為2000年1月-2020年7月.除此之外,我們檢查了納入研究的參考文獻(xiàn)列表及相關(guān)的文章.

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 受試者類型

        我們使用Cochrane 認(rèn)證的循證醫(yī)學(xué)PICO 框架評估研究的納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象:在門診被診斷為性傳染疾病的患者(年齡>16歲),包括艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原體感染、尖銳濕疣和生殖器皰疹等.診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中國CDC性病控制中心性病診療指南、衛(wèi)生部性病診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則;(2)已采用臨床診斷或國內(nèi)外確認(rèn)有明確信效度的問卷等方法對患者精神健康狀態(tài)進(jìn)行評價(jià).排除標(biāo)準(zhǔn):(1)內(nèi)容與研究問題不符;(2)觀察性研究(無對照組);(3)綜述文章;(4)研究數(shù)據(jù)大量重復(fù)、缺失、錯(cuò)誤;(5)與作者聯(lián)系后仍無法獲得全文.

        1.2.2 干預(yù)措施類型

        試驗(yàn)組的干預(yù)措施為對性病患者采用心理干預(yù)療法,可輔以其他相關(guān)健康宣教.對照組的措施為醫(yī)院護(hù)理或常規(guī)護(hù)理,參考護(hù)理臨床實(shí)踐指南[13].

        1.2.3 研究類型

        納入研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT).

        1.2.4 結(jié)局指標(biāo)類型

        至少使用下列一項(xiàng)量表評估結(jié)果:焦慮自評量表(SAS),抑郁自評量表(SDS),漢密爾頓焦慮量表(HAMA),漢密爾頓抑郁量表(HAMD).焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)由Zung于1971年編制,各含有20個(gè)項(xiàng)目,分為4級(jí)評分,均為目前較常用的情緒自評量表,主要評定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度[14-15].漢密爾頓焦慮量表(HAMA)由Hamilton于1959年編制,包括14個(gè)項(xiàng)目,采用0~4分的5級(jí)評分法,用于評定焦慮癥狀的嚴(yán)重程度[16].漢密爾頓抑郁量表(HAMD)由Hamilton于1960年編制,常用版本為17項(xiàng)和5級(jí)評分法,是臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)用得最普遍的量表[17-18].

        2 數(shù)據(jù)收集和分析

        2.1 數(shù)據(jù)收集

        用EndnoteX9將篩選出的文獻(xiàn)導(dǎo)入,去掉重復(fù)的文獻(xiàn).指定標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)提取方案,由兩位研究員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要,排除完全不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究.再根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀全文,進(jìn)行交叉核對.若意見分歧提交至小組討論決定是否納入.根據(jù)Cochrane 標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表,應(yīng)用Microsoft Office Excel 2019進(jìn)行資料提取.所提取的數(shù)據(jù)包括作者姓名、發(fā)表年份、研究人群的基本特征、參與者數(shù)量、干預(yù)細(xì)節(jié)、對照條件、結(jié)果評估方法、測量工具、結(jié)局.

        2.2 質(zhì)量評估

        目前針對RCT 的質(zhì)量評估沒有絕對充分和全面可靠的量表[19].為了評價(jià)的客觀和完整性,兩位研究員使用Cochrane系統(tǒng)綜述手冊從以下六個(gè)方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià):隨機(jī)的產(chǎn)生、分配的隱藏、是否使用盲法、是否存在數(shù)據(jù)報(bào)告不完整、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、是否存在其他偏倚[11].

        2.3 統(tǒng)計(jì)分析

        利用Review Manager 5.4 和SPSS 23 軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)和結(jié)局指標(biāo)的薈萃分析,定義P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.如果只有一到兩項(xiàng)研究符合入選標(biāo)準(zhǔn),則不進(jìn)行薈萃分析,對結(jié)果進(jìn)行描述性的總結(jié).應(yīng)用Q檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量和I2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量評估異質(zhì)性.如果納入研究超過10篇,將通過漏斗圖來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚.P>0.05,I2<50%時(shí)選擇固定效應(yīng)模型分析;P<0.05,I2>50%時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析.I為0表示沒有觀察到異質(zhì)性,25%為低異質(zhì)性,50%為中度異質(zhì)性,75%為高異質(zhì)性[20].如果研究之間存在顯著的異質(zhì)性,我們將依據(jù)納入研究的原始數(shù)據(jù)探究異質(zhì)性存在的原因.必要時(shí)進(jìn)行亞組分析、敏感性分析或meta回歸探究其來源.

        3 結(jié)果

        3.1 納入研究特征描述

        從兩個(gè)數(shù)據(jù)庫共檢索文獻(xiàn)1086篇,導(dǎo)入Endnote去掉重復(fù)文獻(xiàn)111篇,剩余975篇.閱讀題目及摘要后納入文獻(xiàn)39篇,仔細(xì)閱讀全文后排除文獻(xiàn)30篇,最終納入文獻(xiàn)9篇(文章篩選流程如圖1所示)[21-29].納入文獻(xiàn)全部為中文發(fā)表,年份為2003-2020年.研究對象為在門診確診的性病患者,共936例患者,試驗(yàn)組502例,對照組434例,年齡17~67歲.干預(yù)措施被描述為心理干預(yù),主要包括心理護(hù)理,心理治療,心理健康指導(dǎo)和認(rèn)知療法.納入研究的基本特征見表1.

        表1 納入文獻(xiàn)的主要特征Tab. 1 Main features of included literature

        3.2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)

        根據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價(jià)手冊》進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估,我們使用圖表和描述性段落對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評估和分析[11].納入的研究均描述將研究對象隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對照組,但僅李菊平的研究報(bào)告使用隨機(jī)表作為隨機(jī)化分組方法[25].納入研究中沒有一項(xiàng)報(bào)告了隨機(jī)分組方案的隱匿.納入研究中僅王會(huì)民的研究使用單盲法收集資料,其他研究均未報(bào)告試驗(yàn)的盲法[27].此外,納入的研究均缺乏完整的原始數(shù)據(jù),見表2.

        表2 納入研究的質(zhì)量評估Tab. 2 Quality assessment of included studies

        3.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

        3.3.1 焦慮自評量表(SAS)

        四項(xiàng)研究使用焦慮自評量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)前后的心理狀態(tài)[21,22,24,28].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=96%,P<0.05,采用隨機(jī)效應(yīng)模型.Meta分析結(jié)果顯示心理干預(yù)后,試驗(yàn)組SAS得分低于對照組,患者的焦慮狀態(tài)有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.19,95%CI(-3.34,-1.05),P<0.00001],見表3,圖2.

        表3 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組SAS得分的meta分析Tab. 3 Meta-analysis of SAS scores in intervention group compared with conventional nursing group

        3.3.2 抑郁自評量表(SDS)

        四項(xiàng)研究使用抑郁自評量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后的心理狀態(tài)[21,22,26,28].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=93%,P<0.05,采用隨機(jī)效應(yīng)模型.Meta分析結(jié)果顯示,心理干預(yù)對試驗(yàn)組患者抑郁狀態(tài)的改善優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.17,95%CI(-4.18,-2.15),P<0.00001],見表4,圖3.

        表4 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組SDS得分的meta分析Tab. 4 Meta-analysis of SDS scores of intervention group compared with conventional nursing group

        3.3.3 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)

        有四項(xiàng)研究使用漢密爾頓焦慮量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后的心理狀態(tài)[23,25,27,29].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=90%,P<0.05,采用隨機(jī)效應(yīng)模型.Meta分析結(jié)果顯示心理干預(yù)后試驗(yàn)組HAMA得分低于對照組,患者的焦慮狀態(tài)有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.43,95%CI(-4.47,-2.39),P<0.00001],見表5,圖4.

        3.3.4 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

        有四項(xiàng)研究使用漢密爾頓抑郁量表評估試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后的心理狀態(tài)[23,25,27,29].經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2=88%,P<0.05,采用隨機(jī)效應(yīng)模型.meta分析結(jié)果顯示與對照組相比,心理干預(yù)后試驗(yàn)組抑郁狀態(tài)的改善更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-3.44,95%CI(-4.41,-2.48),P<0.00001],見表6,圖5.

        表5 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組HAMA得分的meta分析Tab. 5 Meta-analysis of HAMA scores in intervention group compared with conventional nursing group

        表6 心理干預(yù)組對比常規(guī)護(hù)理組HAMD得分的meta分析Tab. 6 Meta-analysis of HAMD scores in intervention group compared with conventional nursing group

        3.4 敏感性分析

        Meta分析顯示異質(zhì)性較高,納入試驗(yàn)缺乏原始數(shù)據(jù),若進(jìn)行meta回歸結(jié)果不具有代表性.通過敏感性分析方法尋找其來源,針對不同量表結(jié)局分別逐篇剔除不同研究后看異質(zhì)性是否有所改變,同時(shí)記錄合并效應(yīng)值數(shù)值變化.發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除吳維蓮的研究時(shí),異質(zhì)性發(fā)生較大改變,該研究可能為兩組干預(yù)后HAMA量表meta分析的異質(zhì)性來源[23].其他因素可能包括試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的差異,地理位置不同,發(fā)表偏倚的存在.

        4 討論

        雖然性傳播疾病急性期間的致命率低,但由于性病的特殊性,性病患者不僅要面對疾病本身帶來的生理影響,還要面對社會(huì)輿論等因素帶來的精神壓力[1,3,5,6].研究表明,性病患者普遍存在消極的精神狀態(tài)[30].某些患者甚至采取回避型的生活方式,害怕獨(dú)自面對公共環(huán)境,生存質(zhì)量較差[31].本研究meta分析結(jié)果顯示,心理干預(yù)能有效降低性病門診患者的抑郁和焦慮狀態(tài).此外,納入的四項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),心理干預(yù)與性病患者的治療依從性有關(guān)[21,23,26,28].與對照組相比,試驗(yàn)組的治療依從性明顯提高,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.三項(xiàng)研究結(jié)果顯示,心理干預(yù)可以提高患者的生活質(zhì)量[22,25,29].對性病的性質(zhì)和治療缺乏相關(guān)知識(shí)可能影響患者的個(gè)人求醫(yī)行為和依從性.本研究表明,給予門診患者心理干預(yù)可以有效改善這一情況.性病患者在門診咨詢、就診和治療的過程中,醫(yī)生應(yīng)該更注意患者的心理狀態(tài),預(yù)防和緩解其心理不適.此外,醫(yī)生還應(yīng)該關(guān)注其伴侶和家庭成員的心理狀態(tài),避免他們因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)對患者產(chǎn)生誤會(huì).在患者初次確診性病時(shí)開展心理護(hù)理在臨床和公共衛(wèi)生方面具有特殊意義.目前我國還沒有有關(guān)門診性病患者心理干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程和管理制度,該領(lǐng)域需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT提供支持依據(jù).

        本綜述存在一些不足.首先,本研究僅納入了在中文期刊中發(fā)表的文獻(xiàn),并沒有檢索英文發(fā)表的相關(guān)研究.因此,本次系統(tǒng)綜述和meta分析僅能代表部分試驗(yàn)的結(jié)果,未來的系統(tǒng)綜述更新應(yīng)納入英文發(fā)表的相關(guān)研究以增加綜述的全面性.其次,系統(tǒng)綜述是對二手?jǐn)?shù)據(jù)的分析,陽性的研究被發(fā)表的幾率更高,可能存在報(bào)告偏倚和發(fā)表偏倚.最后,該領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)較少,整體質(zhì)量偏低,可能影響本研究的準(zhǔn)確性和真實(shí)性[11].偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評價(jià)顯示了納入研究存在缺陷,內(nèi)部有效性低.本系統(tǒng)綜述和meta分析的異質(zhì)性較高,對該meta分析的結(jié)論應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀.

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