蔡文平, 蔡 會, 黃 萍, 姚正娟, 朱炎娟, 陳珊珊, 孫敏敏, 董 力, 許 燁

(江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院 肺二科, 江蘇, 鹽城, 224003)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2018年報(bào)告[1], 中國2017年新發(fā)結(jié)核病患者88.9萬，占全球結(jié)核病發(fā)病率的第2位。若被診斷為活動性肺結(jié)核，在患者沒有接受系統(tǒng)正規(guī)治療的情況下, 1年內(nèi)會有10～15人[2]被感染結(jié)核分支桿菌，傳染源主要是排菌者即痰菌陽性的患者。結(jié)核病診斷主要依賴于病原學(xué)及細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)等檢查，病原學(xué)檢查主要包括痰涂片、痰培養(yǎng)，而痰標(biāo)本質(zhì)量直接影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，對疾病的診斷和指導(dǎo)用藥具有重要意義[3]。研究[4-5]表明，正確有效培訓(xùn)后，護(hù)士可以提高痰標(biāo)本留取的質(zhì)量。本研究針對結(jié)核科肺結(jié)核患者對痰標(biāo)本留取的方法、要求、合格性、重要性認(rèn)知不足等原因，將科室護(hù)理人員拍攝的有效咳嗽咳痰視頻結(jié)合圖文式痰標(biāo)本留取圖應(yīng)用在肺結(jié)核患者痰標(biāo)本留取的宣教中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—6月收治的100例肺結(jié)核患者為研究對象，將2019年1—3月收治的50例患者設(shè)為對照組, 2019年4—6月收治的50例患者設(shè)為觀察組。2組患者均首次入住本科室，病情、年齡、學(xué)歷等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn): 均符合2017 年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; 年齡≥18 周歲; 意識清楚、聽力良好、無語言溝通障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往和目前有意識障礙、認(rèn)知障礙或精神疾病者。

1.2 方法

對照組根據(jù)醫(yī)囑由責(zé)任護(hù)士到患者床邊發(fā)放痰標(biāo)本，向患者講解痰標(biāo)本檢查的目的、留取量、留取方法?；颊咧獣院蟾嬷獦?biāo)本放置地點(diǎn)，由工勤人員統(tǒng)一送檢。觀察組由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放痰標(biāo)本，配合自行設(shè)計(jì)的圖文式痰標(biāo)本留取圖講解和示范痰標(biāo)本留取的方法[7]?；颊呤诤?，指導(dǎo)其先深吸一口氣，再用力咳嗽，咳痰2～3 口入痰標(biāo)本盒內(nèi)，痰液不能混有唾沫、口水、鼻涕。組織患者在留取標(biāo)本前觀看科室護(hù)理人員自行拍攝的有效咳嗽咳痰方法[8-9]視頻。具體方法如下。

1.2.1 分析原因: 運(yùn)用循證學(xué)依據(jù)查找科室患者留取痰標(biāo)本存在的問題，并進(jìn)行根因分析[10], 將查找出的問題作為下一步重點(diǎn)改進(jìn)內(nèi)容。

1.2.2 視頻制作: 由科室內(nèi)護(hù)理人員組織拍攝有效咳嗽咳痰方法[8]視頻，并配有文字在科室電視機(jī)上播放，以便于患者觀看。

1.2.3 圖文設(shè)計(jì): 設(shè)計(jì)痰標(biāo)本留取方法及注意事項(xiàng)圖，左側(cè)為痰標(biāo)本留取的流程圖，右側(cè)為呼吸系統(tǒng)解剖圖。右側(cè)解剖圖上根據(jù)痰標(biāo)本檢測要求，用黑色“×”標(biāo)出鼻腔、口腔分泌物或者咽部唾液，為非正確痰標(biāo)本，提醒患者注意; 用紅色的箭頭“←”指出痰液積聚在深部氣管，用明顯的方框字體注明。左側(cè)流程圖: 晨起漱口后→深吸氣2～3次后用力呼出→從肺深部咳出2～3口痰→打開痰盒靠近嘴巴處收集痰液→擰緊盒蓋。同時，在圖片下方用醒目圖標(biāo)寫明痰標(biāo)本留取的意義，并提醒患者注意事項(xiàng); 濃痰和血痰檢驗(yàn)效果最佳，清晨的痰含菌量多，建議留清晨痰。

1.2.4 護(hù)士培訓(xùn): 對科室護(hù)理人員進(jìn)行階梯式培訓(xùn)[11], 由科室?guī)Ы汤蠋煂Ρ究剖易o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，要求護(hù)理人員掌握痰標(biāo)本留取規(guī)范要求，掌握留取合格痰標(biāo)本的方法、標(biāo)本送檢的時間和影響痰標(biāo)本檢測的因素，培訓(xùn)后進(jìn)行考核; 護(hù)士長重點(diǎn)對高年資護(hù)士質(zhì)量控制環(huán)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn)。由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)痰標(biāo)本的發(fā)放及宣教，確保宣教效果，并且落實(shí)專人管理。

1.2.5 強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)合作: 痰標(biāo)本留取、送檢需要多環(huán)節(jié)合作，需要醫(yī)生、護(hù)士、患者、送檢人員共同完成[12]。醫(yī)護(hù)合作強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)之間的溝通、協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)問題共同解決，使醫(yī)護(hù)關(guān)系更加平等、和諧、互助。醫(yī)生查房時詢問患者是否留取標(biāo)本并告知患者及其家屬留取痰標(biāo)本的必要性和重要性，可以提高患者的配合度[13], 有利于提高痰標(biāo)本留取質(zhì)量及患者的依從性。

1.2.6 護(hù)士宣教流程: 護(hù)士將圖片粘貼于每間病房醒目處。制定宣教流程包括高年資護(hù)士發(fā)放痰標(biāo)本→向患者講解痰標(biāo)本留取方法及注意事項(xiàng)、痰液積聚處、留取量、留取時間、送檢時間→讓患者觀看痰標(biāo)本留取圖，使其大致能知曉呼吸系統(tǒng)的解剖及痰液所在部位→播放有效咳嗽咳痰方法視頻→第2天再次檢查、督促患者及時留取痰標(biāo)本→標(biāo)本由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)檢查是否合格并在痰標(biāo)本送檢登記本上做好記錄→辦公班護(hù)士及時將痰標(biāo)本送至檢驗(yàn)科→每天下午痰涂片結(jié)果由責(zé)任組長進(jìn)行記錄和匯總。

1.2.7 痰標(biāo)本留取登記: 建立痰標(biāo)本送檢登記表。醫(yī)囑開具標(biāo)本當(dāng)天由高年資護(hù)士發(fā)放并負(fù)責(zé)在痰標(biāo)本送檢登記本上記錄發(fā)放的床號、姓名、宣教者、發(fā)放日期，第2天再次檢查患者是否及時留取。如未留取的要查問原因，對咳嗽而無痰者或痰液黏稠難排出者，指導(dǎo)多喝水和有效咳嗽排痰方法，必要時根據(jù)患者的情況使用輔助排痰方法。痰標(biāo)本送檢登記本可以督促各班護(hù)士按時進(jìn)行床邊采集痰標(biāo)本和送檢[14], 采集痰標(biāo)本后由辦公班護(hù)士檢查并記錄，記錄送檢日期并在對應(yīng)表格內(nèi)打 “√”或打“×”表示患者標(biāo)本合格與否；涂片結(jié)果由責(zé)任組長進(jìn)行記錄，陽性用紅色筆標(biāo)記(+), 陰性用藍(lán)黑水筆記錄(-)。

1.2.8 痰標(biāo)本及時送檢: 指導(dǎo)患者留痰后標(biāo)本放置位置，每天專人到床邊再次檢查確認(rèn)患者是否及時留痰，對未及時留取的患者要查問原因。若痰盒量小于1 mL, 痰液中混有口水、唾液、鼻涕、紙屑等為不合格標(biāo)本[15]。對于少痰或無痰患者，護(hù)士為患者叩背，或指導(dǎo)家屬叩背，若痰液仍無法排出，可遵醫(yī)囑予以3%～5%鹽水超聲霧化 5 min[16]誘導(dǎo)患者排痰。由護(hù)理人員及時將標(biāo)本送檢，縮短標(biāo)本放置時間，降低標(biāo)本污染率。

1.2.9 落實(shí)專人管理和護(hù)理部督查: 實(shí)行辦公班護(hù)士專人管理，確保落實(shí)到位，護(hù)士長定期檢查工作流程的落實(shí)情況，并進(jìn)行匯總分析和總結(jié)。護(hù)理部每月督查改善效果，追蹤式訪談患者對痰標(biāo)本留取的知曉情況、護(hù)理人員對痰標(biāo)本留取流程、?？泼舾匈|(zhì)量指標(biāo)的掌握、執(zhí)行情況，并將檢查存在的問題及時反饋給科室進(jìn)行整改。

1.3 觀察指標(biāo)

痰標(biāo)本留取的合格率是指痰標(biāo)本是否達(dá)到了檢測要求，陽性率是指檢測出的陽性數(shù)和合格痰標(biāo)本數(shù)的比率。醫(yī)囑開具后每位患者共留取3份痰標(biāo)本(即時痰、夜間痰、晨間痰)進(jìn)行痰涂片結(jié)核分枝桿菌檢測。

2 結(jié) 果

對照組50 例患者醫(yī)囑要求留取150份痰標(biāo)本，實(shí)際留取126份(84.0%), 其中合格標(biāo)本數(shù)110份，檢測出陽性標(biāo)本38份。觀察組50例患者醫(yī)囑要求留取150份標(biāo)本，實(shí)際留取132份(88.0%), 其中合格標(biāo)本125 份，檢測出陽性標(biāo)本65份。結(jié)果顯示，觀察組痰標(biāo)本合格率為94.7%, 顯著高于對照組的87.3%(P<0.05)。觀察組陽性率為49.2%, 顯著高于對照組的30.2%(P<0.05)。

3 討 論

結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室檢查主要依賴于痰涂片和痰培養(yǎng)、分子生物學(xué)、結(jié)核病理學(xué)及免疫學(xué)檢查[6], 而痰涂片和痰培養(yǎng)是肺結(jié)核患者診斷、制訂化療方案、觀察治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。沈惠蘭等[17]分析，標(biāo)本質(zhì)量不合格是導(dǎo)致痰標(biāo)本檢出率低的主要因素。因此，要留取高質(zhì)量的痰標(biāo)本，提高痰標(biāo)本留取合格率及涂片陽性率，必須加強(qiáng)痰標(biāo)本的質(zhì)量控制與管理。

本科室對痰標(biāo)本留取的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)進(jìn)行了循證分析，查找患者痰標(biāo)本留取存在的問題，進(jìn)行了根因分析。組織科室內(nèi)護(hù)理人員學(xué)習(xí)痰標(biāo)本留取規(guī)范及要求，拍攝有效咳嗽咳痰視頻及制作了圖文式宣教圖，優(yōu)化了痰標(biāo)本留取宣教流程。同時明確了建立痰標(biāo)本留取合格率和陽性率這一敏感指標(biāo)的目的、計(jì)算方法、監(jiān)控方法[18]、結(jié)果判斷等。另外，建立了痰標(biāo)本送檢登記本做到每天發(fā)放有登記、送檢有記錄、結(jié)果有反饋，當(dāng)患者未及時送檢時護(hù)士能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時督促指導(dǎo)，增強(qiáng)了護(hù)士工作責(zé)任心，同時提高了患者留取標(biāo)本的及時性。

由于肺結(jié)核患者對痰標(biāo)本留取的意義和方法存在認(rèn)知不足，依從性差等問題，護(hù)士在宣教上壓力較大，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)合作有利于提高患者的配合度和依從性，真正體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作的重要性。在質(zhì)量控制環(huán)節(jié)做到科室有專人管理、護(hù)士長定期督查及護(hù)理部檢查三級質(zhì)控，有效地保證了該項(xiàng)目實(shí)施的質(zhì)量。應(yīng)用視頻結(jié)合圖文式痰標(biāo)本留取圖告知患者準(zhǔn)確留取痰標(biāo)本的方法及要求、注意事項(xiàng)可以提高患者對標(biāo)本留取的知曉率和執(zhí)行率，真正達(dá)到了護(hù)理人員及患者知、信、行的統(tǒng)一，提高了護(hù)士工作效率和患者滿意度，同時提高了痰標(biāo)本涂片的陽性率和合格率。