河南省商水縣人民醫(yī)院（466100）蔣國殿 倪雙麗

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于常見疾病，具有病因復(fù)雜、根治較難、殘石率較高等特點，且結(jié)石殘留能導(dǎo)致膿毒血癥等并發(fā)癥，威脅患者生命安全。臨床多采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)是對結(jié)石部位進行肝葉、肝段切除，具有較大局限性，故創(chuàng)新治療方式具有重要意義[1]。本研究選取我院48例肝內(nèi)膽管結(jié)石者，旨在探討經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotripsy，PTCSL）對肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后視覺模擬量表（VAS）評分及結(jié)石清除率的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月～2019年5月肝內(nèi)膽管結(jié)石者48例，依照手術(shù)方案不同分為實驗組（24例）和參照組（24例）。實驗組男10例，女14例，年齡30～70歲，平均年齡（50.04±9.97）歲；參照組男11例，女13例，年齡30～71歲，平均年齡（50.49±10.24）歲。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 ①納入：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石者；自愿參與并簽訂知情同意書者。②排除：膽總管直徑＜10mm者；伴有敗血癥、中毒性休克者；伴有血液、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 參照組 行開腹膽道鏡取石術(shù)治療，行切口于劍突下右肋弓下緣，據(jù)影像學(xué)顯示，于結(jié)石位置給予膽管切開取石，膽道沖洗，置入T管，于Winslow孔置入引流管，關(guān)腹。

1.3.2 實驗組 行PTCSL治療，于術(shù)前7d，據(jù)影像學(xué)顯示結(jié)石部位，經(jīng)B超引導(dǎo)，在劍突下右肋弓肋間穿刺并內(nèi)置導(dǎo)管引流。全麻，將超滑導(dǎo)絲經(jīng)引流管推入，將引流管抽出，增大外引流口皮膚6mm左右，沿超滑導(dǎo)絲將擴張器置入肝內(nèi)膽管，擴大瘺道。選合適鞘管套在擴張器上，進入肝內(nèi)膽管后，將擴張器取出，鞘管留下，并將另一端鞘管留置體外，完成外界與肝內(nèi)擴張膽管連接相通竇道，完成膽道造瘺。經(jīng)鞘管將電子膽道鏡置入膽道，查到結(jié)石部位，采用網(wǎng)籃碎石，經(jīng)竇道取出。術(shù)后留存鞘管及留置引流管，據(jù)B超結(jié)果判斷是否將結(jié)石取盡，無法一次取盡，2d后可重復(fù)取石。經(jīng)引流管實行膽道造影判斷膽道是否保持通暢，確定拔管時間。

1.4 觀察指標 比較兩組術(shù)后1d VAS評分以及結(jié)石清除率。采用VAS評估術(shù)后1d疼痛度，10分劇烈疼痛，0分無疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué) 運用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組結(jié)石清除率87.50%（21/24），高于參照組54.17%（13/24），且術(shù)后1d VAS評分為（2.70±0.67）分，較參照組的（4.14±0.82）分低（P＜0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜，復(fù)發(fā)原因不明確，致使臨床治療有諸多困難。傳統(tǒng)采用開腹膽管切開取石術(shù)治療，根據(jù)需要切除肝葉或者肝段，避免感染，但結(jié)石復(fù)發(fā)時，則需反復(fù)手術(shù)取石，創(chuàng)傷較大，提高術(shù)后感染、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率[2]。

研究顯示，結(jié)石復(fù)發(fā)、形成重要因素為膽管狹窄引發(fā)膽汁引流不暢，故將經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）運用至肝內(nèi)膽管結(jié)石治療，并在影像設(shè)備協(xié)助下對經(jīng)皮、肝膽道進行穿刺置管引流，能避免膽汁淤積，保持膽道通暢，從而預(yù)防感染，解決梗阻問題，達到降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率目的[3]。此外，基于PTCD行PTCSL，預(yù)先內(nèi)置導(dǎo)管引流7d，達到瘺道穩(wěn)定并擴張膽道目的，且可直接利用電子膽道鏡經(jīng)造瘺道取石，降低殘留結(jié)石發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，實驗組結(jié)石清除率高于參照組，術(shù)后1d VAS評分低于參照組（P＜0.05），由此可知，PTCSL能提高結(jié)石清除率，減輕術(shù)后疼痛。PTCSL需要提高主刀醫(yī)生手術(shù)操作嚴謹性，避免產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。

綜上所述，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用PTCSL治療能緩解術(shù)后疼痛，提高結(jié)石清除率，值得臨床推廣應(yīng)用。