王玉含 江秋霞 陳小香

十二指腸乳頭腺瘤雖為良性病變，但有研究顯示其癌變率高達(dá)26%～65%，因此對(duì)十二指腸乳頭腺瘤應(yīng)進(jìn)行積極有效地治療[1]。近年來(lái)由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)（EP）逐漸成為十二指腸乳頭腺瘤的首選治療方法但由于十二指腸乳頭是胰膽管的共同開口，EP治療后局部組織水腫或腺瘤切除時(shí)的電流損傷影響膽汁及胰液排出，故術(shù)后易發(fā)生急性胰腺炎[2]。2019年11月28日我科收治了1例十二指腸乳頭腺瘤行內(nèi)鏡下切除術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的患者，經(jīng)過(guò)精心的治療及護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 病例資料

患者，女，65歲，因反復(fù)腹脹3年余于2019年11月28日入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，提示十二指腸乳頭病變性質(zhì)待定，病理提示管狀腺瘤?，F(xiàn)為行內(nèi)鏡下切除術(shù)入院。入院后完善術(shù)前檢查，排除禁忌后于2019年12月3日在全麻下行十二指腸乳頭腺瘤切除術(shù)，術(shù)中見十二指腸降部乳頭處一大小約2.0 cm菜花息肉樣隆起，黏膜下注水抬舉病變可，予以圈套器圈套切除病灶，手術(shù)順利，安返病房?；颊咝g(shù)后3 h突發(fā)腹痛腹脹，放射至左腰背部，呈進(jìn)行性加重，急查淀粉酶、脂肪酶提示明顯升高，急診全腹部CT提示胰腺腫大，考慮急性胰腺炎可能，后與其家屬溝通后擬行ERCP術(shù)放置胰管支架以緩解胰管梗阻、通暢引流。于2019年12月4日行ERCP，鏡下所見：十二指腸降部乳頭處腺瘤性息肉術(shù)后改變，膽管、胰管開口分離，周邊充血水腫，膽汁引流通暢，予胰管選擇性插管成功后，置入COOk 5Frx7 cm胰管支架，置入順利，退鏡?；颊逧RCP術(shù)后仍有腹痛腹脹、惡心等不適，肛門無(wú)排便排氣現(xiàn)象，體溫最高達(dá)38.1 ℃，血象升高，WBC：19.43×109/L，予胃腸減壓、止痛、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液及抗感染等對(duì)癥支持治療，并給予大黃胃管注入、芒硝外敷、開塞露灌腸等一系列處理。術(shù)后1周患者體溫逐漸恢復(fù)正常，腹痛腹脹癥狀減輕，肛門有排便排氣現(xiàn)象。復(fù)查淀粉酶恢復(fù)正常，血象有所下降，WBC：11.60×109/L，于2019年12月16日辦理出院。

2 護(hù) 理

2.1 發(fā)熱護(hù)理 本病例中患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，這與患者手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎有關(guān)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)給予物理降溫；若體溫仍不能控制，必要時(shí)遵醫(yī)囑予行藥物降溫，用藥后30 min做好觀察與記錄；患者退熱出汗多時(shí)，及時(shí)擦拭并更換汗?jié)褚挛?，注意保暖；遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素；病室每天開窗通風(fēng)2次，每次30 min以上；減少人員探視。

2.2 腹脹、腹痛護(hù)理

2.2.1 休息與體位 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)組織修復(fù)。疼痛劇烈時(shí)可采取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位，有利于緩解疼痛。

2.2.2 胃腸減壓護(hù)理 EP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎行胃腸減壓術(shù)，有利于引流胃腸道的分泌液，減輕腹脹，同時(shí)也可以減少消化液對(duì)EP術(shù)后創(chuàng)面的刺激。護(hù)士應(yīng)妥善固定胃腸減壓管，觀察引流是否通暢以及引流液的顏色、性狀及量，做好口腔護(hù)理。告知患者及家屬胃腸減壓的目的及注意事項(xiàng)，防止意外脫管。

2.2.3 用藥護(hù)理 疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，如哌替啶，避免反復(fù)使用導(dǎo)致成癮。禁用嗎啡，因嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，加重病情；遵醫(yī)囑應(yīng)用大黃胃管內(nèi)注入及芒硝外敷腹部，大黃等中藥能夠恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能，從而減輕腹脹不適。還可以減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散，緩解疼痛的作用。

2.3 飲食護(hù)理

2.3.1 急性期 指導(dǎo)患者禁食水并強(qiáng)調(diào)其重要性?；颊甙l(fā)生急性胰腺炎時(shí)，胰腺組織充血、水腫，使胰管痙攣，胰液外流不暢，胰管壓力增高，此時(shí)進(jìn)食后可刺激胰腺，使其分泌增強(qiáng)，胰管壓力進(jìn)一步增高，使胰腺損傷加重，導(dǎo)致病情惡化。由于整個(gè)禁食周期較長(zhǎng)，護(hù)理人員要反復(fù)向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)禁食的目的及意義，告知擅自進(jìn)食可能引起病情加重、疼痛加劇及病程延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等，使其理解并配合。

2.3.2 緩解期 待患者血尿淀粉酶恢復(fù)正常、無(wú)腹痛腹脹、惡心嘔吐，拔除胃腸減壓管后可指導(dǎo)其進(jìn)食無(wú)脂流質(zhì)，如米湯、水等；若無(wú)不適，逐漸過(guò)渡至低脂半流質(zhì)，半個(gè)月后過(guò)渡至軟食，注意少食多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食。應(yīng)避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪、高蛋白類食物，如濃茶、洋蔥等[3]。

2.4 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量；觀察腹部體征、腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；定期監(jiān)測(cè)血象、血糖及血尿淀粉酶指標(biāo)，尤其注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿量的變化，保持水電解質(zhì)平衡，謹(jǐn)防低鉀血癥、低鈣血癥的發(fā)生，及時(shí)了解病情進(jìn)展，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。若患者出現(xiàn)煩躁、皮膚濕冷、血壓下降等休克征象，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.5 心理護(hù)理 患者因疼痛在心理上容易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，另外由于禁食時(shí)間長(zhǎng)又易產(chǎn)生煩躁情緒。為了消除不良情緒，使其積極的配合治療，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)巡視病房，了解患者的心理狀態(tài)。耐心開導(dǎo)、安慰和鼓勵(lì)患者?；颊呷缬懈雇磿r(shí)，向其解釋疼痛的原因，幫助其分散注意力，如與其家屬聊天、聽音樂(lè)、看電視等，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥效果?；颊邔?duì)禁食的依從性是本病治療效果得到保障的一項(xiàng)重要工作，因此，應(yīng)告知患者禁食的目的，安慰患者禁食期間身體所需營(yíng)養(yǎng)、能量也可從靜脈補(bǔ)充，對(duì)機(jī)體影響不大，以轉(zhuǎn)移其憂慮心態(tài)，使其積極主動(dòng)地配合治療。告知其家屬盡量避免在患者面前進(jìn)食，防止其饑餓感倍增。

2.6 出院指導(dǎo) 告知患者EP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎出院后飲食宜清淡、易消化，同時(shí)要注意保護(hù)手術(shù)創(chuàng)面，勿食過(guò)熱、過(guò)硬、粗糙刺激性食物，少時(shí)多餐，忌暴飲暴食。囑患者注意休息，近期避免重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。EP術(shù)后需要常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，出院后1～2個(gè)月應(yīng)進(jìn)行門診隨訪，若患者無(wú)發(fā)熱、腹痛等不適，可取出支架。在術(shù)后2年內(nèi)，應(yīng)每隔6～12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪[4]。

3 討 論

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切除術(shù)（EP）與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)[5]，但由于十二指腸乳頭部位特殊的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易并發(fā)急性胰腺炎。美國(guó)胃腸鏡學(xué)會(huì)（ASGE）指南報(bào)道十二指腸乳頭切除術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為8%～15%[6]。隨著現(xiàn)在ERCP技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，EP術(shù)后行ERCP放置胰管支架能夠有效減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

護(hù)理人員應(yīng)該掌握EP術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理措施，通過(guò)對(duì)患者病情變化的觀察，然后根據(jù)不同情況實(shí)施合適的護(hù)理。嚴(yán)密的病情觀察、精心的對(duì)癥護(hù)理，是治療成功的關(guān)鍵。同時(shí)在護(hù)理過(guò)程中重視患者的心理狀態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣能對(duì)患者的康復(fù)起著較大的促進(jìn)作用。