王之華

（宜城市人民醫(yī)院，安徽 宜城）

0 引言

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(簡(jiǎn)稱為PCI)是治療冠心病的主要手段,但血管壁會(huì)因行PCI 出現(xiàn)受損現(xiàn)象,使其容易在手術(shù)完畢后發(fā)生各種血管并發(fā)癥現(xiàn)象,進(jìn)而嚴(yán)重影響患者預(yù)后效果[1]。近年來隨著橈動(dòng)脈入路行PCI 手術(shù)的日益成熟、并發(fā)癥也隨之減少，但臨床由于患者橈動(dòng)脈纖細(xì)不易穿刺、迂曲、痙攣導(dǎo)管不易上行等原因改行股動(dòng)脈入路的手術(shù)例次也不在少數(shù)，這也增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)股動(dòng)脈途徑行診斷性和治療性介入的血管徑路并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.1%-2%和0.5%-5%，研究表明女性的血管徑路并發(fā)癥高于男性[2]。PCI 術(shù)后并發(fā)癥尤其是嚴(yán)重的并發(fā)癥的識(shí)別處理，關(guān)系到手術(shù)的成功與否、更關(guān)系到病人的安全?，F(xiàn)報(bào)告1 例我科病人在經(jīng)股動(dòng)脈入路行PCI 術(shù)后并發(fā)腎動(dòng)脈出血的病例，經(jīng)過積極的治療與護(hù)理、患者恢復(fù)良好。具體匯報(bào)如下。

1 病例介紹

患者女性，68 歲，半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，部位在胸骨中下段胸骨后疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，持續(xù)時(shí)間約10-20 分鐘，活動(dòng)后加重，感胸悶、心慌、氣喘，患者于2019年3月2 日入院。既往有糖尿病、腦梗死病史，否認(rèn)慢性支氣管炎病史，無煙酒嗜好。接危急值報(bào)告，心臟特異肌鈣蛋白1.44ng/mL，患者心電圖提示：①竇性心律；②側(cè)壁T 波倒置；③前壁冠狀T 波?？紤]急性心肌梗死，立即嚼服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)0.3g，硫酸氫氯吡格雷片( 波立維)300mg。因過溶栓或急診介入手術(shù)時(shí)間窗，擇期于3月5 日13 時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影加必要時(shí)支架植入術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影提示“左主干(LM)未見明顯狹窄，左前降支（LAD）近段狹窄90%；左回旋支（LCX）未見明顯狹窄；右冠（RCA）遠(yuǎn)段狹窄50%，左冠優(yōu)勢(shì)型”。行左冠PCI，將連接三聯(lián)三通和Y 形閥的左冠導(dǎo)引導(dǎo)管走行肱動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，遂改股動(dòng)脈途徑，于前降支近段置入3.5×18mm 藥物洗脫支架（DES),支架貼壁良好，前向血流達(dá)TIMI3 級(jí)。術(shù)畢拔除橈動(dòng)脈鞘管，右上肢繃帶包扎，右側(cè)股動(dòng)脈鞘保留，縫針后傷口加壓包扎完畢后于14 時(shí)40 分返回病房。

患者術(shù)后回CCU 病房，訴心慌、惡心欲吐、全身不停出汗、腹脹，血壓100/60mmHg，右上腹腹脹，稍壓痛。行留置導(dǎo)尿，急診行床邊彩超提示右腎包膜血腫，左右腎明顯不對(duì)稱，心包無積液，雙側(cè)胸腔少量積液，遂請(qǐng)示科主任考慮為介入術(shù)后損傷右腎動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈出血，緊急行胸部上腹部盆腔雙腎CT掃描以明確診斷。CT 檢查：①雙下肺少許感染樣變；②雙側(cè)胸膜增厚、粘連；③右腎實(shí)質(zhì)密度增高，雙腎內(nèi)斑點(diǎn)狀高密度影，膀胱內(nèi)密度增高，請(qǐng)結(jié)合臨床；④右腎周團(tuán)塊狀軟組織密度影，右腎周筋膜明顯增厚，腎周脂肪間隙密度增高?？紤]為腎出血，臥床休息，觀察血紅蛋白變化及腹部情況。緊急會(huì)診討論后決定立即行腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，送入介入室行經(jīng)皮穿刺右腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，造影所見：右腎動(dòng)脈下極見造影劑外溢，實(shí)質(zhì)期見造影劑滯留腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，呈團(tuán)裝，導(dǎo)管超選于右腎動(dòng)脈下極內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒適量，復(fù)查造影見右腎下極動(dòng)脈分支不再顯示，即術(shù)畢送回CCU 病房。

血紅蛋白由術(shù)前的122g/L 逐步下降至106g/L、80g/L,為安全起見，給予靜脈輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2u，糾正急性失血致貧血。術(shù)后給予抗凝、抗感染、保護(hù)胃黏膜等治療，復(fù)查血常規(guī)、肝、腎功能均正常，病情好轉(zhuǎn)后出院，指導(dǎo)患者臥床休息2月、避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，不適隨診。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)中護(hù)理配合

導(dǎo)管護(hù)士在術(shù)中應(yīng)及時(shí)給予合適的介入材料。該患者行PCI 手術(shù)首選橈動(dòng)脈入路，橈動(dòng)脈入路常規(guī)選擇超滑泥鰍導(dǎo)絲，后改為股動(dòng)脈入路，股動(dòng)脈入路常規(guī)選擇肝素膜導(dǎo)絲，但是手術(shù)醫(yī)生可能出于為病人節(jié)約耗材費(fèi)用考慮，并未更換導(dǎo)絲，仍選擇了超滑泥鰍導(dǎo)絲，這就為術(shù)中導(dǎo)絲誤傷腎動(dòng)脈留下了安全隱患，加上患者為女性、患有糖尿病、出血風(fēng)險(xiǎn)更高。以后出現(xiàn)類似情況時(shí)導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)詢問、常規(guī)改用肝素膜導(dǎo)絲。提醒術(shù)者操作應(yīng)輕柔、謹(jǐn)慎，忌粗暴操作。如果仍選擇超滑泥鰍導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)該全程在X 線下完成[3]。

2.2 密切觀察病情，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備

患者術(shù)中未訴不適，術(shù)后回病房后即訴惡心欲吐、大汗，立即測(cè)量生命體征，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、同時(shí)立即告知病房醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生，以便及時(shí)采取措施。血壓最低時(shí)81/49mmHg，明確病因后迅速建立了兩套留置針靜脈通路，以供快速用藥及補(bǔ)充液體；根據(jù)血壓情況遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。明確患者為腎動(dòng)脈出血后遵醫(yī)囑密切監(jiān)測(cè)其生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等。該患者搶救成功與及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不適，落實(shí)檢查，明確病因后采取有效的措施有著密切的關(guān)系。護(hù)理危重病人時(shí)務(wù)必備齊除顫儀及急救藥品。

2.3 術(shù)側(cè)肢體護(hù)理

術(shù)后指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)右側(cè)手腕部、右下肢制動(dòng)，定時(shí)松解橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈壓迫器減壓。觀察術(shù)側(cè)指端皮膚顏色及有無出血、水腫等，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，確保血運(yùn)良好。指導(dǎo)患者多飲水或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，多排尿，以促進(jìn)造影劑排泄，減輕對(duì)腎臟的損害[4]。

2.4 藥物護(hù)理

患者病情危重需落實(shí)急救用藥、且患者同時(shí)患有冠心病、糖尿病，PCI 術(shù)后需規(guī)范用藥，也較復(fù)雜。遵醫(yī)囑按時(shí)給予降血糖藥、抗血小板聚集藥、抗凝藥及調(diào)脂藥等，注意觀察有無藥物副作用的發(fā)生?；颊咝g(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白降至82g/L，中度貧血，遵醫(yī)囑為病人輸入去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2u，做好輸血相關(guān)護(hù)理。

2.5 血糖管理

告知糖尿病飲食，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、根據(jù)血糖濃度及時(shí)調(diào)整胰島素的劑量，同時(shí)告知病人低血糖的表現(xiàn)，隨時(shí)攜帶糖果或餅干，如發(fā)生頭暈、心悸、乏力、出汗等癥狀時(shí)及時(shí)補(bǔ)充糖分并告知醫(yī)護(hù)人員。

2.6 心理護(hù)理

患者經(jīng)歷了兩次介入手術(shù)，分別為PCI 手術(shù)和腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)，手術(shù)的恐懼加上患者胸痛、心慌、惡心、大汗、腹痛等不適，極易造成患者精神緊張、恐懼和悲觀等不良情緒，在護(hù)理患者時(shí)應(yīng)給予心理疏導(dǎo)、多安慰鼓勵(lì)患者，同時(shí)盡量保持病房安靜、工作有序，利于患者休息。

2.7 皮膚護(hù)理

患者右腰部皮膚大片瘀斑且疼痛，為緩解其癥狀，采用土豆片貼敷聯(lián)合50%硫酸鎂濕敷瘀斑部位，瘀斑漸消退。

2.8 健康宣教

告知患者冠心病支架植入術(shù)后、糖尿病注意事項(xiàng)，包括飲食、服藥、休息與活動(dòng)等，保持大便通暢，建立良好生活方式，定期隨訪。

3 小結(jié)

PCI 術(shù)后腎動(dòng)脈出血并發(fā)癥女性常高于男性、屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)記載，PCI 病例中有7%合并嚴(yán)重出血[3]。臨床報(bào)道常見消化道出血、腹膜后出血、腦出血等，腎動(dòng)脈損傷出血少見，通過以上病例匯報(bào)可發(fā)現(xiàn)，術(shù)中導(dǎo)管護(hù)士提供合適的材料、術(shù)者避免暴力操作，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈出血、迅速采取預(yù)見性的護(hù)理及有效干預(yù)措施，落實(shí)術(shù)后常規(guī)護(hù)理、密切觀察病情、做好藥物護(hù)理及心理護(hù)理等環(huán)節(jié)可以提高手術(shù)成功率、提高腎動(dòng)脈出血并發(fā)癥的治療效果，改善患者預(yù)后。