李昊振，王世欽

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2. 淄博市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 淄博）

提要：附子是中醫(yī)常用的溫陽(yáng)散寒藥，被稱為回陽(yáng)救逆第一要藥，以附子為君藥的方劑多以回陽(yáng)救逆、扶陽(yáng)固脫為主要作用。本文以仲景經(jīng)方中的附子類方為討論對(duì)象，分析其在心系疾病心腎陽(yáng)虛證中的應(yīng)用。

0 引言

附子的運(yùn)用在中醫(yī)藥發(fā)展歷史上可謂源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。從東漢張仲景《傷寒雜病論》中的四逆湯、真武湯，到張景岳在《景岳全書》中將附子與大黃、人參、熟地同列為藥中四維，再到清末鄭欽安創(chuàng)立的火神派，乃至現(xiàn)代醫(yī)家李可的破格救心湯等，對(duì)于附子的重視和運(yùn)用貫穿始終。心系疾病中，心力衰竭、冠心病心功能不全、擴(kuò)張型心肌病等病，往往能表現(xiàn)出四肢厥冷、神疲乏力、短氣懶言等心腎陽(yáng)虛的證候，此時(shí)利用附子類方，正可回陽(yáng)救逆，溫通一身元陽(yáng)，應(yīng)用非常廣泛。

南京中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)黃煌教授在著作《中醫(yī)十大類方》中，將經(jīng)方以主要藥物分為十類，其中附子類方包括四逆湯、四逆加人參湯、參附湯、真武湯、附子瀉心湯[1]。這些方劑在心系疾病的臨床治療中均效果顯著。

1 附子療效

附子是烏頭的旁生塊根，《本草綱目》說它“其母名曰烏頭”“辛、溫，有大毒”，辛能走竄，溫能散寒，故能追復(fù)散失的元陽(yáng)?，F(xiàn)代研究證明，附子中含有多種生物堿，如烏頭堿、次烏頭堿等，這些生物堿具有毒性，同時(shí)具有強(qiáng)心的作用。王立巖等以急性心衰大鼠、離體蛙心作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)生附子與炮附子均具備強(qiáng)心作用，且藥效迅速，5min 即可達(dá)到藥效峰值，判斷其適合臨床急救[2]。李燕等通過對(duì)附子現(xiàn)代藥理學(xué)研究的文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，附子提取物、水提物、醇提物均具有強(qiáng)心的效果，在合理劑量范圍內(nèi)，強(qiáng)心效果隨劑量提升而明顯提升，但超出合理劑量后，附子的強(qiáng)心效果隨劑量增大提升并不大，相反毒性會(huì)迅速增強(qiáng)[3]。

2 各論

2.1 四逆湯

四逆湯中的“四逆”指的就是四肢厥逆，方中運(yùn)用了附子、干姜的藥對(duì)組合，溫陽(yáng)的作用得到增強(qiáng)。《傷寒論》中對(duì)于四逆湯方證的描述，多有“手足厥冷”“脈微欲絕”“急溫之”“內(nèi)寒外熱”等詞語(yǔ)，說明四逆湯的適應(yīng)癥多為一派陽(yáng)虛陰盛之象，甚則陰盛格陽(yáng)。

韓晴晴等對(duì)冠脈結(jié)扎后慢性心衰的大鼠模型運(yùn)用不同劑量四逆湯，并與鹽酸貝那普利組相比較，發(fā)現(xiàn)四逆湯對(duì)于慢性心衰大鼠有明顯的治療作用，能改善心室重構(gòu)、恢復(fù)心功能、強(qiáng)心、升壓、擴(kuò)張冠脈，原理可能與四逆湯中有效成分可以提高心肌細(xì)胞抗氧化能力和減少心肌細(xì)胞氧化損傷有關(guān)[4]。王軍梅運(yùn)用加味四逆湯治療慢性心衰心腎陽(yáng)虛證的患者，發(fā)現(xiàn)加味四逆湯不僅可以增強(qiáng)心肌收縮力、有效增加心輸出量，同時(shí)還可以擴(kuò)張血管、改善循環(huán)，雖然其具體作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究，但從結(jié)果上看，可以明顯改善心衰患者的臨床癥狀和體征并降低住院率[5]。

2.2 四逆加人參湯

四逆加人參湯的組方為四逆湯加一味人參，也叫人參四逆湯?！秱摗分袑?duì)于其方證描述為“惡寒脈微而復(fù)利”，即是在四逆湯證的基礎(chǔ)上，又加上下利，下利則津液丟失，因此四逆加人參湯對(duì)應(yīng)的是一個(gè)陰陽(yáng)俱虛而陽(yáng)虛為主的證候。

李碩等通過研究人參四逆湯有效成分對(duì)于戊巴比妥鈉造成的損傷心肌細(xì)胞的治療作用，發(fā)現(xiàn)人參四逆湯中的有效成分具有增強(qiáng)心衰細(xì)胞抗氧化能力、調(diào)節(jié)心衰細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)、改善心衰細(xì)胞能量代謝異常、抑制心衰細(xì)胞凋亡[6]。心肌梗死后，部分患者會(huì)因?yàn)榻?cè)枝循環(huán)、心臟重構(gòu)等原因，表現(xiàn)為無癥狀的長(zhǎng)期心肌缺血狀態(tài)，張冬吉運(yùn)用四逆加人參湯治療心肌梗死后無癥狀性心肌缺血患者，發(fā)現(xiàn)本方可顯著降低無癥狀心肌缺血患者室性早搏的概率，同時(shí)可以降低舒張壓，改善患者生活質(zhì)量[7]。

2.3 參附湯

參附湯出自《圣濟(jì)總錄》，雖非仲景之方，卻因?yàn)槠鋺?yīng)用廣泛，往往也被視為經(jīng)方之一。參附湯為真正峻補(bǔ)元陽(yáng)之品，一般用于大病極虛欲脫亡陽(yáng)之時(shí)，是中醫(yī)方劑中的休克急救藥。

李建杰等用參附湯治療急性心梗合并心源性休克患者45 例，與對(duì)照組相比，治療組在肌鈣蛋白、左心功能、心臟指數(shù)、血壓、尿量等方面均具有優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。趙煥佳等運(yùn)用參附湯聯(lián)合曲美他嗪片治療冠心病心肌缺血患者，并觀察其心功能變化，結(jié)果顯示，治療組患者在早期心功能改善方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組，有利于患者早期開展心臟康復(fù)治療，改善預(yù)后[9]。

2.4 真武湯

真武湯治療的是陽(yáng)虛水泛證，《傷寒論》原文“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地”“小便不利，四肢沉重疼痛”。具有真武湯適應(yīng)證的患者，往往心悸、氣短、乏力、眩暈、下肢浮腫，在心血管病科則常見于各種原因引起的心功能不全、心衰導(dǎo)致的循環(huán)淤血。

真武湯對(duì)于心腎陽(yáng)虛型心衰的療效已被多次報(bào)道，彭志林等通過搜集整理真武湯及其加味方治療心腎陽(yáng)虛型心衰的相關(guān)論文，進(jìn)行Meta 分析，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)真武湯及其加減方劑具有減輕患者臨床癥狀、改善心功能及左室射血分?jǐn)?shù)、降低BNP及NT-ProBNP、改善患者生活質(zhì)量的作用，其作用機(jī)制為強(qiáng)心利尿[10]。方少凡等以“心腎同治”為指導(dǎo)原則，運(yùn)用真武湯輔助治療心腎綜合征患者，并與西醫(yī)對(duì)照組比較，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的心功能、腎功能均優(yōu)于對(duì)照組，說明真武湯“心腎同治”的原則符合心腎綜合征的病機(jī)[11]。

2.5 附子瀉心湯

附子瀉心湯是附子類方中的清熱劑，附子本為熱藥，此方為寒熱并舉，治療寒熱錯(cuò)雜的相關(guān)疾病，《傷寒論》原文為“心下痞，而復(fù)惡寒汗出”，心下痞為心下但滿而不痛，以癥狀論，當(dāng)屬胸悶、胃脹一類范疇，既可以出現(xiàn)在消化系統(tǒng)疾病中，也可以出現(xiàn)在心血管疾病中。

于凱洋認(rèn)為附子瀉心湯的方證與擴(kuò)張型心肌病腎陽(yáng)虛證患者的癥狀具有一致性，因此運(yùn)用附子瀉心湯治療19 例腎陽(yáng)虛擴(kuò)心病患者并進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)附子瀉心湯有助于改善腎陽(yáng)虛擴(kuò)心病患者的BNP 水平和左室射血分?jǐn)?shù)，效果強(qiáng)于對(duì)照組，可以改善患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后[12]。李華等對(duì)附子瀉心湯的水醇提取物的抗凝血效果進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)附子瀉心湯水醇提取物具有延長(zhǎng)出血時(shí)間、抑制血栓形成的作用[13]。

3 小結(jié)及展望

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“治病必求于本”，心系疾病患者尤其是老年患者，素體陽(yáng)氣不足，很容易形成心腎陽(yáng)虛，水飲凌心的證候，此時(shí)再運(yùn)用活血化瘀，行氣導(dǎo)滯的方法取效往往不大，而需要附子類方回陽(yáng)救逆，溫通心腎。隨著我國(guó)步入人口老齡化社會(huì)、心血管疾病患病率不斷上升以及臨床研究和藥理學(xué)研究的不斷進(jìn)步，附子類方將在中醫(yī)治療心系疾病的領(lǐng)域中占據(jù)著越來越重要的作用。