丁雪，畢超群，李靜蔚（通訊作者★）

（1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)研究生，山東 濟(jì)南；2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南）

0 引言

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）又名橋本氏病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，本病起病隱匿，早期臨床癥狀多不明顯，晚期多伴有頸部明顯腫大、乏力、怕冷、腰酸背痛等表現(xiàn)，并多數(shù)伴有甲狀腺功能低下[1]。國內(nèi)報(bào)告發(fā)病率為1.6%，隨病程發(fā)展，50%的患者最終發(fā)生甲狀腺功能減退[2]。目前西醫(yī)治療此病多采取左甲狀腺素鈉片、硒酵母輔助、維生素D、甲狀腺內(nèi)注射激素以及手術(shù)療法，可一定程度控制病情，改善甲狀腺功能，但常須終生服藥。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

橋本甲狀腺炎中醫(yī)屬“癭病”范疇，受環(huán)境、情志、體質(zhì)等多種因素影響?！稘?jì)生方·癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不潔，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣血凝滯，為癭為瘤[3]。其基本病機(jī)是氣滯、痰凝、血瘀蘊(yùn)結(jié)頸前，情志不暢，氣滯肝郁，郁結(jié)日久，則血行不暢而致血瘀，氣血凝滯，蘊(yùn)結(jié)成癭。后期氣郁化火，火灼津液，水谷運(yùn)化失常，無法成精，加之素體本虛，精微化生不足，則脾腎陽虧虛[4]。

2 中醫(yī)辨證治療

由于各家觀點(diǎn)以及側(cè)重點(diǎn)不一，辨證分型也難以一致。李靜蔚等[5]搜集117 例橋本甲狀腺炎證型，將橋本甲狀腺炎甲減期分為肝郁氣滯、脾腎陽虛兩類；賈超[6]的扶正消癭湯治療甲減型橋本甲狀腺炎的臨床觀察及研究中將甲減型橋本甲狀腺炎中醫(yī)病因病機(jī)歸為脾腎陽虛為本，氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前為標(biāo)，治療上“健脾溫腎、扶助正氣以治其本；活血化瘀軟堅(jiān)散結(jié)而祛邪以治其標(biāo)”；龐燕[7]的張?zhí)m從脾腎陽虛論治橋本甲狀腺炎（甲減期）驗(yàn)案2 則中張教授認(rèn)為本病多以脾腎陽虛為主，以補(bǔ)脾益腎、疏肝理氣為治療原則。故我們結(jié)合臨床觀察可將橋本甲狀腺炎甲減期分為肝郁氣滯、脾腎陽虛、血瘀痰凝證型。

2.1 肝郁氣滯型

其發(fā)病機(jī)制多為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、氣滯。臨床辨證多出現(xiàn)甲狀腺腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，伴胸脅滿悶、情緒抑郁、煩熱自汗、脅肋不舒，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等一系列肝郁癥狀。治療上多疏肝理氣、化痰散結(jié)為主。傅能等[8]入組了50 例橋本甲狀腺炎伴甲減的患者，采用對照試驗(yàn)的方法，在左旋甲狀腺素鈉片的基礎(chǔ)上，治療組加用加味柴胡疏肝散疏肝健脾、理氣活血，共治療3 個(gè)月。其中治療組有效率達(dá)73.33%，在TGAb、TPOAb 降低方面較對照組明顯。李春霞等[9]入組23 例HT 甲減期患者進(jìn)行對照試驗(yàn)，同樣加用加味柴胡疏肝散治療，治療組有效率達(dá)75%，抗體水平降低明顯優(yōu)于對照組，效果顯著。

2.2 脾腎陽虛型

發(fā)病機(jī)制多為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，以脾腎陽虛為本。臨床辨證上除甲狀腺腫大外，伴顏面四肢蒼白浮腫、腰膝酸軟、惡寒自汗、頭暈耳鳴目眩，乏力、食欲不振、體重增加、皮膚干燥、健忘，舌淡苔白，脈沉細(xì)或弱一系列脾腎陽虛癥狀。治療上多溫補(bǔ)脾腎，軟堅(jiān)散結(jié)為主。甄月嬌等[10]用二仙參草湯健脾益腎化濁治療脾腎陽虛兼痰濁證的橋本甲狀腺炎伴甲減，選取64 例橋本伴甲減患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組與對照組，在優(yōu)甲樂的基礎(chǔ)上，加用二仙參草湯治療2 個(gè)月，其中治療組在甲狀腺抗體、功能及血脂降低上明顯優(yōu)于對照組，臨床癥狀上也明顯改善。李嵐[11]選取92 例甲減型橋本甲狀腺炎，同樣在左甲狀腺素鈉片的基礎(chǔ)上，觀察組加用扶正散癭湯，共治療3 個(gè)月，其中觀察組總有效率為95.7%，并可有效改善患者癥狀及甲狀腺功能。

2.3 血瘀痰凝型

其發(fā)病機(jī)制多為情志內(nèi)傷，津失輸布而聚而為痰、血?dú)獠缓蛣t易留而為瘀。臨床辨證上面色晦暗，胸悶急躁，爪甲青紫，舌質(zhì)淡暗或青紫，苔白膩，脈弦，治療以疏肝活血，化痰散結(jié)為主。賈超[12]的扶正消癭湯治療甲減型橋本甲狀腺炎的臨床觀察及研究中對脾腎陽虛為本，血虛痰凝為標(biāo)的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，獲得明顯臨床療效。

3 常用方藥

醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)辨證論治理論于橋本甲狀腺炎伴甲減臨床治療上取得滿意療效，常用方藥主要體現(xiàn)在疏肝理氣，補(bǔ)腎健脾，活血化瘀、化痰散結(jié)類方藥。

3.1 疏肝理氣類

高國宇[13]總結(jié)許芝銀教授經(jīng)驗(yàn)指出，本病起因與情志內(nèi)傷等因素有關(guān)。因情志失調(diào)，遷延日久，脾腎虧虛，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。后期表現(xiàn)為頸前邪實(shí)之證，而以脾腎陽虛為本。程益春[14]認(rèn)為本病多起于情志內(nèi)傷，加之溫邪侵襲，邪正相搏，導(dǎo)致氣血失和，陰陽失調(diào)，肝失調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，郁而化火，發(fā)為本病。

3.2 補(bǔ)腎健脾類

林蘭[15]教授強(qiáng)調(diào)橋本氏甲狀腺炎的早期診斷，提出任、督脈及肝、腎、心、脾、胃之經(jīng)均上入喉而過甲狀腺，提出了甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”學(xué)說，認(rèn)為該病的發(fā)生特點(diǎn)是肝郁脾虛以及脾腎陽虛。陳思蘭[16]自擬補(bǔ)腎健脾疏肝方（熟地15g，山茱萸15g，白茯苓15g，太子參15g，夏枯草15g，浙貝母15g，生地黃15g，澤瀉10g，丹皮10g，麥冬10g，五味子10g，柴胡10g，白芍10g，郁金10g，白術(shù)20g，黃芪20g，山藥20g）經(jīng)臨床證實(shí)能明顯改善HT 患者的不適癥狀，降低患者的TPO-Ab、TG-Ab、TSH水平。

3.3 活血化瘀、化痰散結(jié)類

范淑允等[17]認(rèn)為本病病位主要位于頸前，而此處歸于肝經(jīng)的循行部位，本病與肝、脾、腎、心關(guān)系均密切。病因起于情志不遂，平素?zé)┰暌着?，肝失條達(dá)，肝郁氣滯，氣滯則血瘀；肝木郁而乘侮脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；肝氣郁而化火，陰虛火旺。脾氣虧虛日久又致腎氣虧虛甚則腎陽不足。最終導(dǎo)致氣、痰、瘀、虛合而為患，壅于頸前。

4 其他中醫(yī)療法

林舒婷[18]運(yùn)用溫針灸選取腎俞、脾俞、命門、豐隆、太沖五穴結(jié)合雷替斯治療橋本氏甲狀腺炎伴甲減，臨床癥狀減輕有效率達(dá)97%，甲狀腺抗體水平也得到明顯改善。

5 討論

近年來，橋本甲狀腺炎發(fā)病率迅速增加，晚期常發(fā)展為永久性甲減，中醫(yī)將其歸于“癭病”范疇。認(rèn)為本病基本病機(jī)為氣、痰、血運(yùn)行失調(diào)，病理產(chǎn)物形成后蘊(yùn)結(jié)頸前，其病位在肝脾腎[19]。西醫(yī)上IL-6、IL-12、TNF-a 作為HT 發(fā)生的關(guān)鍵性炎癥因子[20，通過促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞和T 細(xì)胞結(jié)合，產(chǎn)生大量B 細(xì)胞抗體，分化出眾多漿細(xì)胞，從而破壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，最終誘發(fā)HT。西醫(yī)方面多采用左旋甲狀腺素鈉片改善甲狀腺功能，但需定期復(fù)查甲狀腺功能，隨時(shí)調(diào)整用量，且需長期服用，過量常出現(xiàn)心動(dòng)過速、心悸、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅等一系列不良反應(yīng)。中醫(yī)上采用辨證論治的方法，本文將橋本甲狀腺炎伴甲減期的辨證分期歸納為肝郁氣滯、脾腎陽虛、血瘀痰凝型，治法上以疏肝理氣，補(bǔ)腎健脾，活血化瘀、化痰散結(jié)為主，對癥治療橋本并甲減期患者出現(xiàn)的乏力、胸悶、心慌、多汗等臨床癥狀，并且對甲狀腺抗體的降低數(shù)據(jù)上可見明顯改善。

綜上所述，中藥聯(lián)合左旋甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎伴甲減期療效顯著優(yōu)于單獨(dú)服用左旋甲狀腺素鈉片。臨床中患者的癥狀表現(xiàn)多樣，需辨證論治，中西結(jié)合，方可達(dá)到治療效果。