王亞俊，張岱州，陳麗娜，丁會芹，王建剛*

（1.康立泰藥業(yè)有限公司，山東 青島 266112；2.山東省藥學(xué)科學(xué)院，山東 濟(jì)南 250101）

白介素-12（inlerleukin-12，IL-12）能通過調(diào)節(jié)固有免疫、獲得性免疫及抑制腫瘤血管生成發(fā)揮抗腫瘤作用。實(shí)現(xiàn)抗腫瘤活性[1-2]的主要方式如下：首先，IL-12能提高CD8+T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）等細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的腫瘤殺傷作用；其次，IL-12刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生γ干擾素（IFN-γ）和其他二級和三級促炎性細(xì)胞因子，可對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性，并（或）能通過抑制腫瘤血管生成抑制腫瘤生長；同時，IL-12可通過誘導(dǎo)或增加Th1細(xì)胞和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）的反應(yīng)能力，增強(qiáng)機(jī)體腫瘤抗原特異性免疫；除增強(qiáng)細(xì)胞免疫反應(yīng)以外，IL-12還能通過刺激Th1反應(yīng)增加調(diào)理型和補(bǔ)體結(jié)合型IgG抗體的產(chǎn)生，這類抗體在機(jī)體內(nèi)也有抗腫瘤活性。

1 IL-12單藥用于腫瘤治療

IL-12在臨床前動物模型中表現(xiàn)出明顯的抗腫瘤活性[3-9]，推進(jìn)了該藥物的臨床研發(fā)。早期臨床研究初步評估了重組人白介素-12（rhIL-12）單藥靜脈或皮下注射給藥治療轉(zhuǎn)移性腎癌、黑色素瘤、結(jié)腸癌、復(fù)發(fā)性卵巢癌和頭頸癌的安全性和有效性。其對實(shí)體腫瘤的療效不佳，對血液腫瘤的療效卻非常明顯，如皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma，CTCL）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）和卡波氏肉瘤。在一項(xiàng)I期劑量遞增臨床試驗(yàn)中，CTCL患者接受rhIL-12每周2次皮下注射給藥后，整體反應(yīng)率達(dá)56 %[10]。II期臨床試驗(yàn)中，標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的蕈樣肉芽腫（MF）患者接受rhIL-12皮下注射給藥后，43 %達(dá)到部分反應(yīng)（PR）[11]。此外，rhIL-12皮下注射給藥在難治性NHL患者中也獲得類似結(jié)果，21 %達(dá)到部分或完全反應(yīng)，50 %維持疾病穩(wěn)定（SD）[12]。

1.1 IL-12用于CTCL

CTCL屬于NHL中的一種，是原發(fā)于皮膚的由T淋巴細(xì)胞克隆性增生造成的疾病。常見的包括蕈樣肉芽腫、塞扎來綜合征等。理論上，這些T細(xì)胞淋巴增殖性疾病應(yīng)優(yōu)先對基于IL-12的治療做出反應(yīng)，原因有：CTCL患者的特征在于Th1細(xì)胞功能下降和INF-γ產(chǎn)生不足；其次，CTCL中Th2型細(xì)胞因子的慢性產(chǎn)物是典型的；此外，皮膚損傷易于治療；最后，這類型的腫瘤對免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑的治療反應(yīng)較好。

基于以上理論，一項(xiàng)I期臨床研究[10]測試了rhIL-12治療CTCL的安全性和有效性。即對10例CTCL患者使用rhIL-12治療持續(xù)24周，每例均曾平均接受3種以上治療。

結(jié)果表明，5例患有斑塊疾?。╬laque disease）的患者在接受rhIL-12時均有可量化的臨床改善，2例患者（患者6，7）分別在第7周和第8周出現(xiàn)完全反應(yīng)（CR）。其中患者7的血液中CR時未檢出前期可檢出的T細(xì)胞受體基因重排，且在治療結(jié)束時仍未檢出。在開始rhIL-12治療前，該患者的皮膚表面超過80 %涉及斑塊；治療期間維持CR 8周。皮膚病變復(fù)發(fā)的特征是在外側(cè)腳踝處直徑為2 cm的2個微小斑塊的發(fā)展，這在整個治療24周結(jié)束時持續(xù)存在。然而，在rhIL-12結(jié)束后一個月，所有皮膚異常問題再次解決?；颊?的皮膚病變復(fù)發(fā)也是觀察到幾個小斑塊，這些斑塊僅限于大腿。在rhIL-12結(jié)束后一個月，雖然身體上出現(xiàn)了更廣泛的斑塊，但皮膚病的程度仍然明顯低于治療開始時的程度。

除2例CR患者外，另2例斑塊患者在治療12周和7周后分別出現(xiàn)PR，剩余治療期間持續(xù)PR。一例患者在接受低劑量IL-12時在第12周時有輕度緩解，但由于瘙癢增加，該患者選擇在第13周中止治療。停用rhIL-12后瘙癢癥仍然持續(xù)，可能與自身疾病有關(guān)。

在該試驗(yàn)中，與rhIL-12治療有關(guān)的大多數(shù)不良反應(yīng)是輕微的，在初次注射后24～36 h內(nèi)短暫發(fā)生。在給予隨后劑量的rhIL-12后，典型的疲勞，頭痛或肌痛癥狀不再發(fā)生。

在隨后對CTCL的II期臨床研究中[11]，23例患者入組并接受rhIL-12?；颊咂骄挲g57歲；多數(shù)是女性（61 %）、白人（91 %）；所有患者均有早期MF（IA期12例，IB 9例，IIA 2例）且前期治療后反復(fù)發(fā)作，之前的治療中位數(shù)為5次。試驗(yàn)過程中，10例患者完成了6個月的臨床研究并持續(xù)治療24個月。接受治療受試患者呈現(xiàn)較高的反應(yīng)率[43 % PR，30 % 微小反應(yīng)（MR），22 %無反應(yīng)]，無CR病例。最早開始反應(yīng)出現(xiàn)在第4周，最晚為第19周。在PR的10例患者中，開始反應(yīng)的中位時間為第84天，23例全部開始反應(yīng)的中位時間為第94天；接受持續(xù)治療的5例患者中，有4例MR，1例PR。值得強(qiáng)調(diào)的是，因?yàn)榛颊咧敖邮苓^多次治療均失敗，所以43 %的PR率可認(rèn)為是非常顯著的。

在該試驗(yàn)中，IL-12相關(guān)治療均是可以承受的，然而還是有5例患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)終止試驗(yàn)。一例78歲的患者在接受16周的300 ng/kg劑量后因溶血性貧血死亡，分析可能是因IL-12的用藥導(dǎo)致之前的病情加重或甚至由IL-12引起。

1.2 IL-12用于彌漫性大B淋巴瘤

IL-12用于霍奇金淋巴瘤（HD）和NHL的II期臨床研究[12]，大部分病例是復(fù)發(fā)的、難治的腫瘤（主要為彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性I/II淋巴瘤）。曾接受過治療的42例患者，其中11例靜脈注射IL-12，每周5次，每次給藥250 ng/kg，共3周；另外31例皮下注射IL-12（包括21例NHL），每周2次，給藥劑量為500 ng/kg（后因?yàn)閯┝肯嚓P(guān)毒性，改為300 ng/kg）。腫瘤反應(yīng)在治療的前8周確定，此后每2～3個月評估一次。29例NHL患者中，有6例PR或CR（21 %），10例SD（34 %）。無痛性NHL、侵襲性NHL和HD患者的中位無進(jìn)展生存期（PFS）分別為6，2和2.5個月。13例無痛性淋巴瘤患者中，有4例（31 %）無疾病進(jìn)展（PD），持續(xù)時間為12～54個月。

該項(xiàng)臨床試驗(yàn)還得到下述結(jié)論：（1）IL-12給藥方式對腫瘤的反應(yīng)率有影響，靜脈注射較皮下注射更有效（部分或完全反應(yīng)40 %vs7 %）；（2）疾病類型可能影響預(yù)后，濾泡性I/II淋巴瘤患者的反應(yīng)比彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤患者更好，其特征是進(jìn)行性疾病發(fā)生率較低（27 %vs64 %）；（3）疾病的嚴(yán)重程度對治療效果至關(guān)重要，所有反應(yīng)性患者的腫瘤均較?。ㄗ畲蟮哪[瘤直徑＜3 cm）。

該試驗(yàn)中另有10例HD患者均未實(shí)現(xiàn)具有臨床意義的臨床反應(yīng)，但其中5例疾病穩(wěn)定。由于HD患者均是由皮下給藥，IL-12治療效果不如NHL，不能排除是由于淋巴瘤種類的不同，而非給藥方式的不同。

1.3 IL-12用于卡波氏肉瘤

卡波氏肉瘤（Kaposi sarcoma，KS）是一種常發(fā)于皮膚的癌癥，由卡波氏肉瘤相關(guān)病毒（人類皰疹病毒-8，HHV-8）引起。這種淋巴血管增殖性疾病分為4個亞型，通常與醫(yī)源性的免疫抑制（如移植后）或HIV相關(guān)的免疫缺陷有關(guān)。鑒于IL-12具有抗血管生成活性，促進(jìn)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)及增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，臨床試驗(yàn)中將IL-12用于HIV引起的Kaposi肉瘤治療。

在一個劑量遞增的臨床試驗(yàn)中[13]，給予艾滋病引起的卡波氏肉瘤患者100，300，500，625及750 ng/kg劑量IL-12，一周2次，每組3～6例。研究表明，100 ng/kg劑量無效，最大耐受劑量是500 ng/kg。在24例可接受高劑量（300～625 ng/kg）治療的患者中，17名PR或CR（71 %）。

第一次應(yīng)答（PR/CR）的中位時間為18周（6～56周）。3例首先應(yīng)答的患者在觀察期間發(fā)生腫瘤進(jìn)展，根據(jù)試驗(yàn)方案繼續(xù)IL-12治療，后續(xù)有1例CR。達(dá)到CR的4例患者6周內(nèi)停止了IL-12治療，并在入院后68，169，243和253周時進(jìn)行檢查。盡管在4年時無進(jìn)展生存的可能性為82 %，但對于被認(rèn)為是接受有效活性劑量（300 ng/kg或更高）的可評估患者，沒有達(dá)到中位無進(jìn)展生存期。

完成研究后，大部分患者接受隨訪。如果包括這一研究后階段，且患者在接受額外KS治療（不包括高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，highly active antiretroviral therapy，HAART）時接受檢查或失去隨訪，則無進(jìn)展生存的可能性36個月時為77 %，60個月時為67 %，80個月時為50.5 %。在4例CR患者中，2例繼續(xù)HAART，并在IL-12停止后15和34個月時持續(xù)CR，沒有進(jìn)一步的抗KS治療。2例CR患者停止HAART，并且在CR后42和43個月均有KS復(fù)發(fā)?？傮w而言，300，500，625 ng/kg劑量的患者響應(yīng)率或總體響應(yīng)持續(xù)時間沒有明顯差異。

2 IL-12聯(lián)合放化療等治療方法抗腫瘤

考慮到rhIL-12單一治療的有限臨床獲益，有研究者將IL-12與化療藥聯(lián)合進(jìn)行臨床試驗(yàn)，還有一些研究者將其定位在腫瘤免疫輔助治療上，探索聯(lián)合給藥治療腫瘤的可行性。

在一項(xiàng)針對HER2+的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的 I期臨床試驗(yàn)中，rhIL-12、紫杉醇和曲妥珠單抗聯(lián)合給藥能產(chǎn)生52 %（21例受試者中，1例CR，4例PR，6例SD）的臨床獲益率[14]。此外，針對難治性NHL患者，rhIL-12與抗CD20抗體（利妥昔單抗）聯(lián)合治療可達(dá)到42 %的PR率[15]。

一項(xiàng)I L-1 2聯(lián)合低劑量全身皮膚電子束（TSEBT）治療CTCL的臨床II期試驗(yàn)（rHuIL-12，HemaMaxTM，NCT02542124）正在進(jìn)行中。研究第1天開始TSEBT（4 Gy/周，分次，最高12 Gy）。在第2天和第15天以150 ng/kg皮下施用NM-IL-12（重組人白介素12），隨后以100 ng/kg維持治療，每4周1次，共6次。階段性臨床試驗(yàn)結(jié)果表明[16]，6例入組的患者有5例可評價療效；包括4例男性患者，平均年齡55歲。5例患者中3例為IB階段，1例IIB和1例IIIB（CTCL臨床分期IB～I(xiàn)VB）。只有可耐受的1級或2級不良事件（AE）；最常見的AE包括1級頭痛和寒戰(zhàn)。1例患者達(dá)到CR，2例 PR和2 例SD，緩解率達(dá)60 %。中位隨訪至15周時，5例患者仍在研究中。1例患者由于發(fā)展疑似PLC（類似苔癬患者）的皮膚反應(yīng)需局部類固醇治療而退出研究。

因CTCL屬于罕見病范疇，美國Neumedicines公司將IL-12作為孤兒藥開發(fā)申請I期臨床病例數(shù)減少到16例。2018年，該項(xiàng)目已經(jīng)完成I期臨床試驗(yàn)，重復(fù)給藥至第47周無免疫原性，具體數(shù)據(jù)尚未公開。目前正在籌備開展II期臨床研究。

總體上，已公布的研究結(jié)果表明，在CTCL患者中rhIL-12可與LD-TSEBT一起安全地給藥，并可觀察到包括CR在內(nèi)的令人振奮的臨床結(jié)果。

IL-12基因治療也是目前臨床研究的熱點(diǎn)。黑色素瘤患者接受質(zhì)粒IL-12瘤內(nèi)注射給藥，在注射和非注射腫瘤部位均可獲得一定臨床效果。

在血液惡性腫瘤（主要是NHL）自體干細(xì)胞移植患者中進(jìn)行了評估IL-12安全性、耐受性和生物學(xué)作用的I期試驗(yàn)[17]。該研究旨在改善患有疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者自體干細(xì)胞移植后的結(jié)果，其中8例為NHL，2例為HD。研究表明，IL-12可安全地給予NHL和HD患者；觀察期間，8例中的3例和2例中的1例疾病無進(jìn)展（中位數(shù)為開始IL-12治療后的32.4個月）。

一項(xiàng)黑色素瘤患者給予IL-12與PD-1（程序性死亡受體1）的為期24周的聯(lián)合給藥治療中[18]，疾病控制率達(dá)59 %，其中41 %（9/22）完全響應(yīng)。同時，IL-12給藥大大減少了只給予PD-1抗體而引發(fā)的不良反應(yīng)發(fā)生率。

目前針對IL-12抗腫瘤的臨床研究大多在I期或II期研發(fā)階段，治療方式主要關(guān)注IL-12聯(lián)合放化療及免疫治療，共同發(fā)揮抗腫瘤的作用。因產(chǎn)品未上市，公開的研究數(shù)據(jù)較少；國內(nèi)外各研發(fā)單位均在加快臨床試驗(yàn)的推進(jìn)和不同適應(yīng)癥的研究管線布局，因此競爭較激烈。

3 討論

較早的研究顯示IL-12單藥在抗腫瘤非臨床研究中具有很好的治療效果，但是臨床藥效卻并不明顯。有研究分析認(rèn)為，之所以IL-12單藥運(yùn)用在非臨床試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)上表現(xiàn)出藥效差異，是因?yàn)镮L-12藥效的發(fā)揮需要以機(jī)體自身預(yù)先存在腫瘤免疫作用為前提[19-20]，非臨床試驗(yàn)一般是以新接種腫瘤的小鼠為受試動物，所以必然預(yù)先存在一定的腫瘤免疫作用。而臨床試驗(yàn)受試者的腫瘤免疫作用在長期患病情況下已出現(xiàn)衰退或被先前的治療手段破壞[19]，此時進(jìn)行IL-12單藥治療，往往無法發(fā)揮很好的抗腫瘤效果。也有研究者認(rèn)為[21]IL-12單藥臨床應(yīng)用的主要限制因素是：即使在IL-12暴露量很高的情況下，腫瘤微環(huán)境中的IL-12浸潤水平也非常低，但是較高的暴露量對患者毒性作用卻非常嚴(yán)重。IL-12與化療藥物聯(lián)用，或IL-12局部應(yīng)用，包括基因治療和疫苗方法，似乎克服了這些問題。近年，不同的技術(shù)用于IL-12給藥的臨床研究數(shù)量激增，給IL-12治療腫瘤帶來了無限希望。