天津市第三中心醫(yī)院（300041）張紅娟

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年2月，我院神經(jīng)外科收治的重型顱腦外傷患者90例，其中男58例，女32例，年齡21～66歲，平均年齡47.2歲。入院格拉斯評分（GCS）為3～11分，即中重度意識障礙。Barthel評分＜40分，即重度自理能力障礙。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.1）。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理評估及干預(yù)，試驗組則采用Norton壓瘡評估量表進行壓瘡評估，并根據(jù)評分實施針對性的護理干預(yù)。觀察并比較兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生情況。 采用最新版壓瘡分期進行評價，包括可疑深部組織損傷、Ⅰ期壓瘡、Ⅱ期壓瘡、Ⅲ期壓瘡、Ⅳ期壓瘡及不可分期的壓瘡共6期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，兩組患者住院期間壓瘡發(fā)生情況的比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組患者住院期間壓瘡發(fā)生率6.67%（3/45）顯著優(yōu)于對照組17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 Norton壓瘡評估量表的應(yīng)用

3.1 壓瘡風險的評估：患者入院2h內(nèi)，應(yīng)由責任護士采用Norton壓瘡評估量表完成壓瘡風險的評估。該量表的內(nèi)容包括身體狀況、精神狀態(tài)、運動情況、活動情況、大小便情況共5個條目，評分15～19分為輕度風險，13～14分為有中度風險，＜12分為有高度風險。護理人員可通過詢問患者及其家屬日常飲食、日常排便情況。觀察雙側(cè)瞳孔及對疼痛刺激的反應(yīng)，采用GCS評分量表評估患者的意識。觀察患者四肢肌力及活動能力，仔細檢查患者受壓部位皮膚狀況。所有患者需連續(xù)評估記錄3d，此后根據(jù)病情變化進行評估，評分≥20分者需每日評估記錄，班班交接。

3.2 分類管理：①Norton壓瘡評估量表評分＞14分的患者，僅需給予壓瘡常規(guī)護理，如建立翻身卡，由護理人員協(xié)助患者每1～2h翻身一次，并記錄。幫助患者取舒適體位，可使用氣墊床，對于受壓部位皮膚可預(yù)防性給予水膠體敷料或泡沫敷料給予保護，在骶尾部、足部等易受壓部位使用氣圈、海綿墊、楔形墊等緩解壓力。如患者大小便失禁、出汗過多等導(dǎo)致床單位、衣褲潮濕，應(yīng)及時給予更換，保持床單和衣褲的清潔干燥。②Norton壓瘡評估量表評分13～14分的患者，則在常規(guī)壓瘡護理的基礎(chǔ)上增加營養(yǎng)管理，可經(jīng)口進食患者，可囑其家屬給予高熱量、高蛋白、富含營養(yǎng)的糊狀半流質(zhì)飲食，以防嗆咳。不可經(jīng)口進食者可遵醫(yī)囑置入鼻胃管或鼻腸管，予腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼。必要時可邀請營養(yǎng)科會診，制定適合患者的營養(yǎng)方案，以滿足疾病的高消耗，促進患者康復(fù)。同時，遵醫(yī)囑使用腸外營養(yǎng)，注意應(yīng)從中心靜脈輸注，以減少對外周靜脈的刺激，防止液體外滲造成局部組織壞死。③Norton壓瘡評估量表評分＜12分者需匯報床位醫(yī)生，由床位醫(yī)生與患者家屬進行溝通，告知其壓瘡發(fā)生的風險及可能造成的并發(fā)癥，要求其簽署知情同意書。同時，匯報病區(qū)護士長，必要時邀請院內(nèi)壓瘡管理小組成員進行護理會診，制定相應(yīng)的護理方案。院外帶入的壓瘡需了解清楚壓瘡發(fā)生的時間、經(jīng)過，壓瘡發(fā)生的部位、范圍、分期及處理方法，填寫壓瘡上報表并提交給護士長、科護士長及護理部。對壓瘡評分高風險患者做到班班評估、記錄，并由科內(nèi)質(zhì)控小組成員對壓瘡高危患者每周進行督查和護理指導(dǎo)[1]，及時根據(jù)病情變化修正護理方案，以治愈院外帶入壓瘡，預(yù)防院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。

4 討論

壓瘡的預(yù)防一直是神經(jīng)外科護理的重點和難點，是直接反映護理質(zhì)量的重要指標之一[2]。Norton壓瘡評估量表采用統(tǒng)一標準進行量化評估，護理人員通過對患者進行壓瘡評分，可較為準確地掌握和預(yù)測患者壓瘡發(fā)生的風險，從而降低護理工作的盲目性和被動性，提高護理干預(yù)措施的針對性，避免醫(yī)療資源的浪費。同時，Norton壓瘡評估量表操作簡便，便于護理人員及時對患者進行評估，并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的護理措施，對于高風險患者，通過匯報護士長、床位醫(yī)生、科護士長、護理部等，以將壓瘡發(fā)生的風險控制在最低，增強了護理人員工作的責任心和主動性，提高了護理質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價值。