河南省洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心（471003）郭燕

甲減屬于常見內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制是因甲狀腺自身發(fā)病，多數(shù)因免疫反應(yīng)而引起[1]。妊娠期婦女腎小球排泄率增加，導(dǎo)致小便將大量碘排出，妊娠期胎兒由于生長(zhǎng)發(fā)育需碘元素，進(jìn)而引起孕婦甲狀腺激素水平下降，易引起患者出現(xiàn)高血壓、早產(chǎn)、糖代謝功能異常等，同時(shí)對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)造成傷害，引起新生兒窒息、智力障礙等情況[2]。此次研究對(duì)我院收治的妊娠早期初檢TSH水平未達(dá)正常值的患者分組研究，觀察其對(duì)妊娠結(jié)局影響，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年2月到我院進(jìn)行治療的妊娠甲減患者70例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字分組方式分成對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦分15例，年齡21～39歲，平均年齡（27.26±2.74）歲；觀察組初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦分17例，年齡22～40歲，平均年齡（26.63±3.11）歲。兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，組間差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此次研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且所有患者均知曉研究目的，并簽訂了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以下兩種臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一種：①甲減：TSH水平上升，血清總T4、游離T4水平下降。T3和FT3水平下降。②亞臨床甲減：TSH水平上升，TT4、FT4水平正常，T3和FT3水平正常。妊娠早期（0～12周）初檢TSH水平＞2.5mIU/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；游離T4＜12pmol/L；研究期間治療依從性差的患者；既往存在甲亢史、甲狀腺手術(shù)史以及繼發(fā)性甲減患者；甲狀腺腫瘤患者；合并存在嚴(yán)重心血管疾病者；合并存在嚴(yán)重糖尿病以及腎臟疾病等慢性疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組患者積極控制脂肪總攝入量、適量補(bǔ)充碘元素和蛋白質(zhì)，給予必要飲食干預(yù)，采取常規(guī)藥物進(jìn)行治療。觀察組患者則在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合患者不同孕期內(nèi)血清促甲狀腺激素（TSH）水平的變化調(diào)整左旋甲狀腺素劑量（生產(chǎn)廠家：深圳市中聯(lián)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010522），每月檢查一次甲狀腺功能，病情平穩(wěn)后1～2個(gè)月進(jìn)行一次甲狀腺功能檢查。結(jié)合2007年由美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常處理的臨床指南》當(dāng)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，妊娠甲減水平控制目標(biāo)為：T1期（孕期第1～12周）時(shí)血清TSH＜2.5mIU/L，T2期（孕期第13～24周）與T3期（孕期第25～40周）時(shí)血清TSH＜3.0mIU/L。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組患者不良妊娠結(jié)局和分娩方式。不良妊娠結(jié)局包括高血壓、膽汁淤塞、先兆子癇或子癇以及糖代謝異常等。觀察對(duì)比兩組新生兒不良結(jié)局。主要包含新生兒胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒窒息、體質(zhì)量極低等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0對(duì)組間數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，(n)代表計(jì)數(shù)資料，經(jīng)(χ2)檢驗(yàn)，代表計(jì)量資料，經(jīng)(t)檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒不良結(jié)局對(duì)比 觀察組新生兒胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒窒息、體質(zhì)量極低等不良結(jié)局總發(fā)生率為5.71%，明顯低于對(duì)照組的25.71%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 分娩方式與不良妊娠結(jié)局對(duì)比 觀察組患者剖宮產(chǎn)率13.51%（5/35），不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率5.71%（2/35），明顯比對(duì)照組的27.03%（14/35）、28.57%（10/35）更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能減退時(shí)臨床表現(xiàn)并不突出，容易被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視，當(dāng)確診時(shí)已是疾病期，因妊娠合并甲減患者血清促甲狀腺激素攀升，甲狀腺激素下降[3]。妊娠第11周之前胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育大多依賴于母體內(nèi)的甲狀腺激素。從第12周開始，腹中胎兒甲狀腺開始分泌甲狀腺激素，直至妊娠第26周，甲狀腺功能方可完全建立。孕婦甲狀腺激素水平對(duì)胎兒腦部神經(jīng)發(fā)育起到重要作用，保持正常甲狀腺水平促進(jìn)胎兒發(fā)育，采用左旋甲狀腺素進(jìn)行干預(yù)可改善患者甲狀腺激素水平達(dá)正常值[4]。

有關(guān)研究報(bào)告指出[5]，妊娠合并甲狀腺功能減退患者易出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。由于妊娠期胎盤大量分泌激素，孕婦免疫系統(tǒng)引起變化，患者下丘腦、腦垂體以及甲狀腺軸在應(yīng)激狀態(tài)下，影響甲狀腺激素正常生成和代謝，發(fā)生妊娠合并甲狀腺功能減退。此時(shí)患者血清甲狀腺激素水平較低，能輸送給腹中胎兒的甲狀腺激素較少，影響了造血系統(tǒng)正常生成足夠紅細(xì)胞，致使血紅蛋白含量減少，供氧能力較弱，將會(huì)出現(xiàn)胎兒窒息；嚴(yán)重時(shí)還可能出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎、極低體質(zhì)量新生兒的情況。采取恰當(dāng)?shù)闹委煼绞椒侥鼙Ｕ匣颊呒谞钕俟δ苷?，并利于改善臨床癥狀，促進(jìn)良好妊娠結(jié)局。此次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組新生兒胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒窒息、體質(zhì)量極低等不良結(jié)局總發(fā)生率為5.71%，明顯低于對(duì)照組的25.71%。與許敏研究結(jié)果具有一致性[6]，分析原因在于，甲狀腺激素除了促進(jìn)物質(zhì)及能量代謝外，同時(shí)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育具有重要意義。妊娠合并甲減患者機(jī)體自身甲狀腺激素代謝發(fā)生變化以及宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需甲狀腺激素需求量也增加，若不結(jié)合患者TSH水平及時(shí)補(bǔ)充LT4，將影響母嬰結(jié)局。左旋甲狀腺素藥物其主要由人工所合成的四碘甲腺原氨酸鈉組成，其對(duì)機(jī)體產(chǎn)生作用后轉(zhuǎn)化成三碘甲腺氨酸，維持孕婦機(jī)體正常代謝功能和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[7]。觀察組患者剖宮產(chǎn)、高血壓、膽汁淤塞、先兆子癇或子癇以及糖代謝異常情況明顯比對(duì)照組更低。與榮太梓研究觀點(diǎn)類似[8]?？梢?，結(jié)合患者實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整LT4劑量，可有效降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，改善人體新陳代謝功能，維持甲狀腺激素在正常水平范圍內(nèi)，臨床療效明確。

綜上所述，甲狀腺激素水平影響著孕婦腹中胎兒腦部發(fā)育，左旋甲狀腺素片讓患者甲狀腺激素水平回歸正常值，提供胎兒所需成長(zhǎng)發(fā)育激素。結(jié)合妊娠甲減患者TSH水平變化情況，在孕期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)便于及時(shí)調(diào)整LT4劑量，可降低患者剖宮率，母嬰預(yù)后效果更佳。