張慧，萬瓊

（湖北省武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢）

0 引言

根據(jù)2018 年《中國高血壓防治指南》修訂版指出，近年來，我國高血壓患者的疾病知曉率、治療率和控制率有顯著提高，但總體仍處在一個較低的水平，依次占比51. 6% 、45. 8%和16. 8%[1]，形勢堪憂。高血壓的控制管理方法中，堅持正確合理用藥是最重要也是效果最直接最明顯的管理方法[2]。目前保障高血壓患者參與用藥安全的研究中[3]，多數(shù)從加強醫(yī)務人員對患者指導、藥師參與的處方干預及不良反應藥學監(jiān)測等方面著手，沒有充分發(fā)揮患者本身的能動作用。故本文對高血壓患者參與患者參與用藥安全相關(guān)研究進行綜述，以期為建立更加規(guī)范、科學和有效的高血壓患者參與用藥安全管理策略提供依據(jù)。

1 患者參與用藥安全的概念

患者參與患者安全 (Patients for Patient Safety，PFPS) 是由“世界患者安全聯(lián)盟”首次在歐洲聯(lián)盟峰會上提出的行動計劃[4]。根據(jù)相關(guān)參考文獻[5]定義“患者參與用藥安全”為：具有獨立決策能力的患者，在接受正規(guī)藥物治療前、中、后參與的促進自身用藥安全合理有效的行為，包括決策性參與行為、照護性參與行為、訴求性參與行為，以此避免藥物不良事件的傷害。

2 高血壓患者參與用藥安全的研究現(xiàn)狀

高血壓藥物種類繁多，同一類藥物商品名繁雜，約50%的高血壓患者需要聯(lián)合應用2 種或2 種以上降壓藥物，我國現(xiàn)行高血壓防治指南指出聯(lián)合用藥應避免使用同一類藥物，但研究發(fā)現(xiàn)仍有0.9%～1.1%患者重復使用了同一類藥物[2]。

關(guān)于患者參與用藥安全，國內(nèi)外的研究內(nèi)容都主要集中在醫(yī)護及患者雙方對患者參與患者安全的認知情況、參與意愿及影響因素等方面，相關(guān)研究多為臨床經(jīng)驗介紹和描述性研究[6]。明星等學者[7]的研究表明，患者參與口服藥物的用藥安全行為水平較低，護理人員對患者參與用藥安全的認識和積極性均不足，實踐水平也不高。

3 評估工具在高血壓患者參與用藥安全中的應用

Wang 等[8]通過一項全國性調(diào)查得出，高血壓的發(fā)病率高居不下，達到了29.6%，因此有效預防與控制高血壓成為當前亟待解決的重要健康問題。目前高血壓患者參與用藥安全的評估工具主要有對服藥依從性的評估和對服藥依從性自我效能的評估。

3.1 高血壓藥物依從性量表

3.1.1 Morisky 的自我報告式依從性問卷及其修訂版

目前，我國已報導且被公認推廣的高血壓藥物依從性研究的評價指標并不多，基本都是采納Morisky 推薦的四個問題，或者是為了貼合中國人的習慣，問法略有差異[9]。自我報告式依從性問卷（Morisky self-reported sdherence questionnaire，MAQ）[10]作為這一類問卷或量表的代表，于1986 年由Morisky 編制。該問卷包含以下4 個條目：(1)你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；(2)你是否有時不注意服藥；(3)當你自覺癥狀改善時，是否曾停止服藥；(4)當你服藥后自覺癥狀更差時，是否曾經(jīng)停止過服用藥物。回答“是或者否”，分別得“1或者0 分”。分值越低，依從性越高。該評價模式主要是針對服用藥物的量、時間、次數(shù)以及是否長期堅持這4 種情況進行提問。

2008 年，針對MAQ 在的缺陷， Morisky 等[11]納入了一個新的因素即周圍環(huán)境因素，重整并編制了含8 個條目的Morisky 服藥依從性量表(MMAS-8)。中文版MMAS-8 的各條目主要用來測量門診高血壓患者服藥依從性。該量表適合于大樣本調(diào)查研究，在對高血壓患者服藥依從性進行全面的測量時，簡便易行且省時[12]。

3.1.2 原發(fā)性高血壓患者治療依從性量表（The rapeutic Adherence Scale for Hypertensive Patients）

TASHP 是目前研究中可見的最新量表，該量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.86，重測信度為0.96。包含了4 個公因子：①煙酒嗜好管理行為；②日常生活管理行為；③不良服藥行為；④遵醫(yī)服藥行為。TASHP 是我國第一個本土化的對高血壓患者治療依從性進行評價的量表，唐紅英等[13]將此量表運用在對城鎮(zhèn)高血壓患者依從性的調(diào)查中，適用性較好。

3.2 高血壓患者服藥依從性自我效能量表

自我效能又稱為效能期待，是指個體判斷自己是否有能力去實現(xiàn)某一行為的期望，是一種決定一個人能否戰(zhàn)勝困難達到目標的個人信念[14]。

4 影響高血壓患者參與用藥安全的因素

4.1 性別與年齡

Say R 等[15]研究顯示在住院期間，女性高血壓患者在患者參與用藥安全中，更加樂觀和積極，更傾向于主動參與用藥的自我管理。陳首英等學者[16]在門診調(diào)查高血壓患者服藥依從性時發(fā)現(xiàn)，服藥依從性好的患者為年長者，這可能與年長的患者對生命更珍惜有關(guān)。

4.2 婚姻與經(jīng)濟因素

Park 等[17]研究顯示:已婚患者用藥依從性要優(yōu)于喪偶者,這可能與已婚者生活習慣較好、能按時服藥有關(guān)。隨著醫(yī)療制度的改革和完善，全公費醫(yī)療的老年患者逐漸減少，加之老年人的收入水平不高，經(jīng)濟負擔會成為患者癥狀好轉(zhuǎn)后就不再用藥的一個重要因素。

4.3 知識文化水平

大部分患者文化程度低、疾病和藥物認知意識薄弱、不清楚需要堅持服用降壓藥物、經(jīng)常主觀根據(jù)自身感覺或血壓情況擅自調(diào)整藥物。

4.4 記憶力和認知能力

目前，“一品多規(guī)，看似聽似”的藥品太多，加上藥物因生產(chǎn)廠家的差異，同一種藥物有不同的商品名或者不同的劑型，給廣大高血壓患者帶來更多了正確參與用藥安全的干擾因素。

4.5 自我效能

有研究表明：患者用藥依從性影響因素中，起著主導作用的為自我效能[18]，主要表現(xiàn)在以下4 個方面：①激發(fā)患者行為改變的意念，能促使患者積極主動參與并能堅持藥物自我管理。②增強的自我效能感，能讓患者在藥物自我管理遇到障礙或者挫折時，勇于面對，并相信自己能克服困難。③適宜的自我效能感水平，能夠促使患者保持一種積極的思維方式和較高的行為力。④以自我效能理論為研究基礎(chǔ)的護理干預，對患者用藥依從性提高效果更佳，使患者有更多堅持服藥的行為助力。

4.6 藥物因素

通常高血壓用藥過程中無明顯的臨床癥狀,但長期服藥可能會引起諸多不良反應,如鈣離子拮抗劑所致的雙下肢水腫、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致的干咳等不適會降低患者對藥物的認可度，也會因擔心相關(guān)風險而引起恐慌情緒和抵觸心理。這些因素均會導致患者服藥依從性下降。

4.7 家庭和社會支持

劉一建等[19]Meta 分析研究表明，得到家庭、情感和社會其他支持的高血壓患者，用藥依從性更高。面對部分高血壓患者對高血壓合并癥存在畏懼和顧慮、進而引起他們消極用藥的情況，護理人員應協(xié)同家屬共同引導，鼓勵患者自己積極地面對，提高患者自己控制疾病的信心，從而提高其服藥依從性[20]。

5 小結(jié)

面對高血壓患者控制率和主動參與用藥安全知信行低的嚴峻局面，高血壓患者參與用藥安全已成為社會熱點?；颊邊⑴c患者安全是醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務提供者及患者三方的共同心聲，是患者安全的有力保障。由于各種因素高血壓患者參與用藥安全的現(xiàn)狀不容客觀，目前仍然沒有被大家公認的調(diào)查高血壓主動參與用藥安全管理的合適工具，我們有責任和義務結(jié)合臨床，積極探索和尋找新的調(diào)查量表，了解高血壓患者參與用藥安全的知識水平、態(tài)度及行為，以期為建立更加規(guī)范、科學和有效的高血壓患者參與用藥安全管理策略提供依據(jù)。