周健紅，高振奇

(上海市金山區(qū)廊下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海）

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者逐漸開始運用高科技精密儀器進行疾病診療，醫(yī)學(xué)診療的專業(yè)和科學(xué)性都有了長足的發(fā)展。但隨著疾病診療人文關(guān)懷必須性的提出，醫(yī)務(wù)工作者開始著眼于患者的就診體驗，關(guān)注患者的心理和情感體驗，敘事醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，NBM）隨之進入大眾視野。本文從敘事醫(yī)學(xué)的臨床實踐出發(fā)，從患者-醫(yī)護人員-普通民眾三個角度討論敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)常見病以及慢性病防治過程中的運用，并對敘事醫(yī)學(xué)臨床實踐的具體案例與經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 敘事醫(yī)學(xué)的歷史沿革及在我國的發(fā)展現(xiàn)狀

從古至今,敘事就是醫(yī)患之間交流的一種必須手段,在沒有檢查儀器的時代，患者就通過對自身病癥的敘述,來使醫(yī)生對病癥有初步的了解。與此相對應(yīng),醫(yī)生通過對病人的敘述加以自己的醫(yī)學(xué)知識和共情,同樣以敘事的方式回應(yīng)患者的故事,幫助患者理解自己的處境,為其提供充滿人文關(guān)懷的就診環(huán)境,宗教的懺悔、中醫(yī)的講病都是早期有患者參與的敘事醫(yī)學(xué)的典型例子。敘事醫(yī)學(xué)最早由美國內(nèi)科醫(yī)生Charon 在《內(nèi)科學(xué)年報》上發(fā)表的“敘事醫(yī)學(xué):形式、功能和倫理”一文中首次提出[1]，將其定義為能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的手段，即醫(yī)生用講故事的形式在情感上重現(xiàn)自己所接觸的患者的感受和故事。在保證醫(yī)療知識充分準(zhǔn)確傳達的前提下，醫(yī)生將自己投入到患者的處境中,從而理解患者的感受,為他們提供充滿人文色彩的就診體驗。敘事醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式不同[2]，“生物醫(yī)學(xué)”模式下醫(yī)務(wù)工作者往往重視疾病本身，而忽略了對患者病痛的傾聽和理解，敘事醫(yī)學(xué)的興起促進了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。敘事醫(yī)學(xué)能夠通過“共情”的力量，傾聽患者的內(nèi)心，醫(yī)患雙方共同體會疾病帶來的軀體和精神的痛苦，從而合力共同戰(zhàn)勝病痛。當(dāng)前國外不僅已將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實踐，同時它也成為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的必修課程[3,4]，從源頭提高認(rèn)為素養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者的人文素養(yǎng)，以打造更為良好的醫(yī)患關(guān)系[5]。Zaharias G 指出[6]，如果全科醫(yī)生能提高對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，能更廣泛地應(yīng)用于實踐，將會給病人和醫(yī)生帶來相當(dāng)大的好處，尚需更廣泛地將NBM 納入臨床實踐。

相較于國外，我國的敘事醫(yī)學(xué)起步較晚,最早明確提到敘事醫(yī)學(xué)一詞的研究出現(xiàn)于2008 年李明[7]發(fā)表的《醫(yī)學(xué)墓地的敘事之花》一文中。作為將人文關(guān)懷合理融入臨床應(yīng)用的有效工具，近年來也逐漸受到國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究專家及臨床工作者的關(guān)注，并應(yīng)用于慢性疾病的臨床醫(yī)療中[8,9]，尤其是老年患者及伴有抑郁情緒者[10,11]。借鑒國外的經(jīng)驗，敘述醫(yī)學(xué)在護理實踐中的應(yīng)用成為了熱點[12,13]，基于近年來國內(nèi)緊張的醫(yī)患關(guān)系，敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用無疑對于建立以“人”為中心的“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”具有一定幫助[14,15]。隨著敘事醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，證實敘事醫(yī)學(xué)在當(dāng)代培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力方面具有重要作用[16,17]。然而目前在國內(nèi)仍然缺乏對敘事醫(yī)學(xué)的廣泛重視，相關(guān)調(diào)查顯示[18,19]，仍有大量一線醫(yī)務(wù)工作者對敘事醫(yī)學(xué)沒有了解，甚至從未聽說敘事醫(yī)學(xué)一詞。與國際接軌，使敘事醫(yī)學(xué)成體系地在我國醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域?qū)嵤┎l(fā)揮更大的作用是我們醫(yī)療、護理及教學(xué)各方面義不容辭的責(zé)任[20]。

2 敘事醫(yī)學(xué)在社區(qū)常見病、慢性病防治中的運用

2.1 敘事醫(yī)學(xué)為特別的診療方式適用于社區(qū)常見病、慢性病防治

從實踐上看敘事醫(yī)學(xué)是在醫(yī)務(wù)工作者在講故事的過程中，理解患者的感受，并將醫(yī)學(xué)知識用易懂的方式告訴患者，這種特別的診療方式，強調(diào)了醫(yī)務(wù)工作者與患者之間的溝通交流，尤其適用于社區(qū)常見病、慢性病防治[21]。由于社區(qū)常見病、慢性病患者往往是中老年人，因此其中有相當(dāng)一部分缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識儲備，對自身問題認(rèn)識不足，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者在診療過程中無法得到充分配合，影響診療效率。在運用敘事醫(yī)學(xué)的診療手段后，醫(yī)生及護士“像聊天一樣看病”，用講故事的方式告訴患者在類似情境下該如何做，不僅能夠緩解患者自身的緊張情緒，并且能通過一種更加通俗易懂的方式幫助患者理解疾病，認(rèn)識到該如何配合醫(yī)生提高就診效率[22]。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)建立醫(yī)患溝通橋梁，適用于社區(qū)常見病、慢性病防治

從社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的角度看，敘事醫(yī)學(xué)同樣能夠輔助醫(yī)者理解患者的感受，喚起同理心。敘事醫(yī)學(xué)的診療要求醫(yī)務(wù)工作者能夠?qū)颊咚v述的內(nèi)容做出回應(yīng)，因此，認(rèn)真聆聽以及最大程度的理解患者所想要表達的內(nèi)容就成為重中之重。在此過程中，醫(yī)務(wù)工作者因為要達到能夠理解患者并做出相應(yīng)的回應(yīng)的要求，自然而然就會用心去感受、溝通，從而更好地鍛煉了醫(yī)務(wù)工作者體會患者感受、理解患者需求的能力，因此能為不同患者提供最合適他們的個體化幫助。在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，提高醫(yī)護人員的共情能力和同理心，能夠讓患者有被關(guān)懷的感受，從而提升就診體驗，緩解醫(yī)患關(guān)系[14]。

2.3 敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)性特點適用于社區(qū)常見病、慢性病防治

敘事醫(yī)學(xué)中也有傳遞知識的疾病敘事作品，與普通就診不同，此類敘事沒有過強的專業(yè)性和精準(zhǔn)性，力求使得沒有專業(yè)知識的普通人也能聽懂。醫(yī)務(wù)工作者講述的故事，并非有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)照本宣科，而是將自己所接觸患者的經(jīng)歷用自己的方式和理解講述出來。將原本晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識，轉(zhuǎn)換為民眾“喜聞樂見”的故事。不僅便于患者學(xué)習(xí)，對于沒有患病的普通群眾也大有裨益。高血壓、糖尿病、頸椎病及身心疾病等慢性病常發(fā)于各類人群之中，許多患者因為沒有足夠的醫(yī)學(xué)知識，往往無法察覺或認(rèn)為無關(guān)緊要，從而導(dǎo)致癥狀不斷加重最后帶來嚴(yán)重后果。敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，將科普作品帶上趣味性的色彩，從而對大眾更有吸引力，即使沒有患病也有興趣和動力一讀，在潛移默化中就將疾病的各類小常識普及出去[2]。由此，對慢性病等的防治，敘事醫(yī)學(xué)擁有絕對的優(yōu)勢和極佳的效果。

WHO 2006 年公布的一個共識將惡性腫瘤視為慢性疾病[23]，敘事醫(yī)學(xué)運用于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的舒緩病房將更有前景。近年來，研究者們通過敘事醫(yī)學(xué)在臨終及腫瘤患者中的應(yīng)用，通過對患者病痛的傾聽與理解，充分顯示了敘事醫(yī)學(xué)中“共情能力”對于慰藉患者苦痛、給予患者人文關(guān)懷的重要性[5,24]。相信隨著敘事醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，醫(yī)護工作在腫瘤防治領(lǐng)域?qū)⒉辉僦皇潜涞膶I(yè)術(shù)語，而是充滿人文關(guān)懷的脈脈溫情。

3 小結(jié)

雖然敘事醫(yī)學(xué)在我國尚處于萌發(fā)階段，尚未被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療、護理及教學(xué)實踐，對此有充分理論研究的醫(yī)護人員尚且為數(shù)不多，尤其盲區(qū)存在于基層社區(qū)，但實際上許多一線醫(yī)護人員已在診療過程中潛移默化地推行實踐。例如向社區(qū)分發(fā)的醫(yī)學(xué)科普手冊、醫(yī)生在診療過程中對患者講述其他病例等都屬于敘事醫(yī)學(xué)的范疇之內(nèi)。敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域我們還需做更多的探索，要使敘事醫(yī)學(xué)真正發(fā)揮其應(yīng)有的效果，醫(yī)護人員還要接受具體規(guī)范的培訓(xùn)[25]，對敘事醫(yī)學(xué)有更全面的理論基礎(chǔ)和深入的理解。在具體臨床實踐中根據(jù)不同的診療對象選擇不同的敘事方法，對于文化程度較高的患者，醫(yī)護人員可以選擇專業(yè)性更高的敘事方法，甚至可與其分享專業(yè)知識，追求高效性和準(zhǔn)確性。而對于文化程度較低的患者，則傾向于采用通俗易懂的語言和生動的敘事手段，展示與具有類似情況的其他患者病例，使其對自身病癥有初步的了解，也對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識有一定的掌握。隨著研究及臨床實踐的深入，在與患者的接觸過程中利用敘事醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢用專業(yè)的方式高效解決問題。