朱小妮，侯明

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，青海 西寧）

0 引言

腦出血是腦卒中的一種危重性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]，其發(fā)病率為每10 萬(wàn)人中有12-15 人患病，在我國(guó)腦卒中患者中的占比是18.8%-47.6%，在西方腦出血占比為15%[2-4]。在早期發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)障礙和死亡就很常見，威脅患者后期生活及生存質(zhì)量；該病發(fā)病兇險(xiǎn)，急性期死亡率約高達(dá)50%[5]。腦水腫是顱腦出血后常見又嚴(yán)重的并發(fā)癥，是致死率高的主要原因。近幾年腦出血急性期的治療已取得很大進(jìn)展，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者依然在研究中努力尋找更好的治療方法。

1 腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力

腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制是在一定范圍內(nèi)的體循環(huán)血壓內(nèi)，通過(guò)腦血管收縮和舒張的作用，使得腦血管的腦血流量（CBF）始終可以保持在一定范圍內(nèi)。從更加廣義的范疇上理解，腦血管可以通過(guò)調(diào)節(jié)血流量來(lái)匹配代謝的需求。容量狀態(tài)和正常自動(dòng)調(diào)節(jié)功能之間的關(guān)系可做如下解釋，如由于液體負(fù)荷的減少和降低紅細(xì)胞壓積導(dǎo)致的氧輸送降低，可以使得CBF 增加而得以維持正常水平，或者當(dāng)由于容量不足導(dǎo)致血壓降低，通過(guò)擴(kuò)張腦血管以保證恒定的CBF。

2 腦水腫

腦水腫是一種非特異性的腦病理腫脹，在任何類型的神經(jīng)損傷后都可能以局灶性或彌漫性形式發(fā)展，這種腦腫脹的潛在原因是高度可變的，并與多種生理細(xì)胞變化有關(guān)。它最簡(jiǎn)單的描述即為任一腦細(xì)胞內(nèi)或外空間的積液過(guò)多，是導(dǎo)致腦出血后 “二次腦損傷”的最重要原因，因此，被認(rèn)為是導(dǎo)致ICP 升高的更常見因素之一，已被確定為TBI、卒中和其他顱內(nèi)病變患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子。腦水腫和顱內(nèi)壓升高的急性治療是神經(jīng)損傷患者常見的問(wèn)題[6]。

3 容量管理

顱腦損傷患者的液體管理旨在維持足夠的腦血流量(CBF)[7]，然而，顱腦損傷患者的液體管理與非顱腦損傷危重患者相比，有明顯的特點(diǎn):(1)液體張力是一個(gè)相關(guān)問(wèn)題；(2)組織水腫不僅導(dǎo)致氧擴(kuò)散障礙，還可能損害CBF；(3)顱腦損傷患者的容量管理通常被認(rèn)為是“基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)”，而其他危重患者的液體管理則被稱為“重癥監(jiān)護(hù)”；(4)從本質(zhì)上講，通過(guò)充分的容量管理來(lái)優(yōu)化腦血流似乎比體循環(huán)更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)閺?fù)雜的腦血流和腦氧合監(jiān)測(cè)工具在臨床實(shí)踐中通常實(shí)施得不太好。Diedler 等人通過(guò)壓力反應(yīng)指數(shù)得出一個(gè)很重要的結(jié)論，即為最優(yōu)腦灌注壓值是 83mmHg[8]，而在另一項(xiàng)研究中表明低腦灌注壓的負(fù)擔(dān)也與較差的短期或長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān)，其可能比顱內(nèi)壓更重要[9]。

在Egge 等人預(yù)防性的使用標(biāo)準(zhǔn)的3H 治療（液體入量為4-5 L）對(duì)比正常血容量狀態(tài)的管理（液體入量為3 L）的研究試驗(yàn)中，結(jié)果證明3H 組中并發(fā)癥更多[10]。有的研究表明液體正平衡與SAH 的血管痙攣、更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更差的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)[11,12]，更多的液體輸注和心血管的不良事件、DCI、延遲缺血性神經(jīng)功能缺損、梗死相關(guān)[13-16]，而且，其他的涉及到TBI 和SAH 患者的研究中，也得到了相同的結(jié)論，激進(jìn)的液體管理策略會(huì)帶來(lái)更多的并發(fā)癥。但是，個(gè)體化的治療仍是非常重要的，舉例說(shuō)明的是，SAH 的患者提示過(guò)多的液體輸注可能導(dǎo)致DIND，反之，負(fù)平衡也可能有害，但是這些只發(fā)生在嚴(yán)重的血管痙攣的患者中[15]。Clifton 等人的研究表明，在顱腦損傷患者中，液體負(fù)平衡與不良預(yù)后有關(guān)；ICP 和CPP 的值雖然在兩個(gè)預(yù)后組中相同，說(shuō)明了在壓力達(dá)標(biāo)情況下的液體管理策略仍有可能會(huì)影響顱腦損傷患者的預(yù)后[17,18]。用血容量的測(cè)量指導(dǎo)液體管理可以預(yù)防出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，但是實(shí)際應(yīng)用較少和依據(jù)不足，目前對(duì)體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)與腦灌注和氧供的研究相當(dāng)有限。2011 年的神經(jīng)危重癥協(xié)會(huì)關(guān)于SAH 危重癥管理的建議監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)可能是有益的，雖然非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)技術(shù)都是可用的，但沒(méi)有具體的模式可以推薦臨床評(píng)估[19]。

關(guān)于《神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)多模式監(jiān)測(cè)的共識(shí)聲明》中建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，患者液體管理的目標(biāo)是最佳化的腦灌注和氧輸送，以及最小化二次腦損傷[20]。通過(guò)對(duì)目前的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后，提示在液體管理中至關(guān)重要的是需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及對(duì)液體總量進(jìn)行合適的評(píng)估。盡管低容量狀態(tài)與二次顱腦損傷有關(guān)，但是目前的數(shù)據(jù)證據(jù)提示容量超負(fù)荷也有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。但是，許多因素影響著液體管理的策略和腦血流以及氧合能力，并且目前許多研究認(rèn)為，目前應(yīng)實(shí)施最優(yōu)化的液體管理策略以改善臨床預(yù)后。在2018 年的歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)專家共識(shí)中，建議神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的液體治療使用液體平衡作為NIC 液體治療的安全終點(diǎn)（弱推薦）[21]。

4 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP

近年來(lái)出現(xiàn)較多血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而中心靜脈壓(CVP)是一個(gè)很好的估計(jì)右心房壓的方法，而右心房壓在舒張期與右心室壓相同，因此，CVP 可以用來(lái)估計(jì)右心室舒張力。CVP監(jiān)測(cè)的起源可以追溯到1959 年，Hughes 和Magovern 他們描述了一種復(fù)雜的右心房壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。之后由Wilson 和Grow進(jìn)一步推廣了CVP 監(jiān)測(cè)技術(shù)，并很快成為胸外科患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)技術(shù)。CVP 最初在手術(shù)室成為指導(dǎo)液體治療的標(biāo)準(zhǔn)工具，然后是在ICU 和急診科。

20 世紀(jì)50 年代至70 年代，Guyton 證實(shí)了Starling 的觀點(diǎn)，即周圍器官的代謝活動(dòng)是調(diào)節(jié)靜脈回流心臟率的關(guān)鍵因素。根據(jù)蓋頓的模型，靜脈回流取決于平均血管壓力(稱為平均全身充盈壓力)和右心房之間的壓力梯度。平均全身充盈壓和CVP 之間的梯度產(chǎn)生靜脈回流和心輸出量，平均全身充盈壓力來(lái)自于作用于血液和血管壁之間的力，與左心室搏動(dòng)性收縮無(wú)關(guān)[22]。對(duì)Starling 曲線的理解為使用CVP 作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性評(píng)估的一部分提供了理論基礎(chǔ)。CVP 升高可能意味著靜脈回流受阻。臨床醫(yī)生應(yīng)該尋找回心壓升高的原因，例如包括張力性氣胸、心包填塞和過(guò)度正壓通氣[23]。

在腦出血患者中，低血容量和高血容量都是有害的狀態(tài)，我們必須探尋最好的方式管理液體，因而，進(jìn)行液體管理時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是必要的，其中，CVP 則是臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，也是一種很容易獲得的測(cè)量方法。CVP的重要性在于，它表明在完整的循環(huán)中，CVP 是由心臟功能和靜脈回流兩種功能相互作用決定的[24]。近年來(lái)研究表明，中心靜脈壓的“極端值”比中間值在指導(dǎo)重癥患者液體管理中的作用可能更大。在Eskesen 等人[25]的包括51 項(xiàng)評(píng)估液體反應(yīng)性和報(bào)告CVP 研究的1148 名患者的一次系統(tǒng)評(píng)估中，CVP ＜8mmHg 的患者中，通過(guò)CVP 監(jiān)測(cè),能盡快地維持循環(huán)血量，大約三分之二的患者對(duì)液體有反應(yīng)，但CVP 值大于12mmHg 的患者中，只有1/3 的患者對(duì)液體有反應(yīng)。于作華等也通過(guò)研究報(bào)道認(rèn)為“CVP 監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確反映顱腦損傷患者右心功能和血容量是否充足及過(guò)量，及時(shí)改善腦及重要臟器的血流灌注，保證精準(zhǔn)有效的治療”[26]。CVP 似乎在控制出血和保護(hù)器官功能方面發(fā)揮著重要作用。它在生理或治療上對(duì)循環(huán)的控制可分為三個(gè)要素，為對(duì)容量狀態(tài)的控制、心臟的表現(xiàn)和抵抗力，目前CVP 和這些要素之間的關(guān)系往往沒(méi)有被完全理解。但也有研究證實(shí)，在中心靜脈壓指導(dǎo)下的液體管理患者病死率有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不管是否監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，腦出血的病死率都較高[27]，因此有人批評(píng)說(shuō)CVP 沒(méi)有用，因?yàn)樗淮硌萘縖28]。CVP 可能不能給出心臟預(yù)負(fù)荷的精確測(cè)量，單獨(dú)測(cè)量也不能提供太多信息，但高CVP 總是不正常的。當(dāng)在整個(gè)臨床的背景下，CVP 可以很有幫助的診斷。

就目前研究而言，不論是體內(nèi)血容量過(guò)低，還是過(guò)高，都對(duì)腦出血急性期患者的預(yù)后有著顯著影響，最后都有可能致其預(yù)后不良。盡管目前對(duì)中心靜脈壓在容量監(jiān)測(cè)的臨床意義尚存在爭(zhēng)議,但對(duì)于任何有中心靜脈置管的病人來(lái)說(shuō)，CVP都是一種很容易的測(cè)量方法，而且許多病人通過(guò)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈可以不需要任何儀器就能得到CVP，操作簡(jiǎn)單，數(shù)據(jù)直觀，且中心靜脈壓動(dòng)態(tài)變化對(duì)容量監(jiān)測(cè)的意義更具有臨床價(jià)值。

綜上所述，雖然有證據(jù)證明監(jiān)測(cè)中心靜脈壓能夠使腦出血患者受益，但中心靜脈壓水平的高低仍然缺少明確的研究資料支持。目前多位學(xué)者提出關(guān)于中心靜脈壓在液體管理的應(yīng)用價(jià)值需要重新評(píng)估；加強(qiáng)對(duì)CVP 的認(rèn)識(shí)，更好制定治療方案，有待進(jìn)一步研究。