劉 周 李 昕 儲(chǔ)雯雯 陳禮文 周 強(qiáng) 管世鶴

臨床微生物檢驗(yàn)由于其知識(shí)體系涵蓋基礎(chǔ)、臨床及預(yù)防醫(yī)學(xué)等多學(xué)科范疇，涉及知識(shí)面廣，臨床實(shí)踐性強(qiáng)，是教學(xué)工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。特別是近年來感染性疾病發(fā)病率居高不下、臨床感染菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不斷攀升，上述臨床問題的出現(xiàn)不但給臨床微生物檢驗(yàn)工作帶來新的挑戰(zhàn)，也給臨床微生物檢驗(yàn)教學(xué)工作提出新的要求[1]。臨床微生物檢驗(yàn)課程進(jìn)入臨床教學(xué)醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物組的實(shí)踐學(xué)習(xí)，是理論課和實(shí)驗(yàn)課程的延續(xù)和補(bǔ)充。在這一環(huán)節(jié)中，良好的實(shí)習(xí)帶教流程可以培養(yǎng)學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用于臨床感染性疾病診斷的實(shí)踐能力。

1 規(guī)范臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)工作

教學(xué)醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室臨床標(biāo)本量大，工作任務(wù)繁雜。在實(shí)習(xí)生進(jìn)崗之初，規(guī)范系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)既是保證實(shí)習(xí)教學(xué)效果的前提，也是保障醫(yī)療安全的前提。而現(xiàn)有教學(xué)模式往往僅注重專業(yè)知識(shí)技能的培訓(xùn)，而對(duì)生物安全相關(guān)培訓(xùn)較為薄弱[2～3]。因此，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全培訓(xùn)，樹立安全防護(hù)意識(shí)應(yīng)作為實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)的重中之重。在實(shí)習(xí)生進(jìn)崗前，首先通過多媒體教學(xué)集中授課，系統(tǒng)介紹如下內(nèi)容：①實(shí)驗(yàn)室生物安全法律法規(guī)及相關(guān)條例，重點(diǎn)介紹《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全條例》《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》及《人間傳染的病原微生物名錄》等重點(diǎn)內(nèi)容。②常用生物安全防護(hù)用具種類及使用方法，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念以及進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的基本安全防護(hù)。③突發(fā)生物安全事故，如標(biāo)本溢灑、離心管破碎、銳器損傷、皮膚黏膜染菌及等處理流程，以及醫(yī)療廢棄物正確分類處理方法。在完成多媒體教學(xué)后，組織現(xiàn)場(chǎng)參觀實(shí)驗(yàn)區(qū)域，并模擬臨床常見的生物安全事故案例，要求學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行操作并描述各操作要點(diǎn)，通過互動(dòng)交流與現(xiàn)場(chǎng)考核，讓實(shí)習(xí)生在掌握生物安全防護(hù)知識(shí)的同時(shí)，樹立較高的生物安全意識(shí)。其次，應(yīng)向?qū)嵙?xí)生系統(tǒng)介紹實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度及日常工作流程，各臨床崗位的工作范疇與內(nèi)容，開展哪些臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及其基本臨床意義。通過介紹可以使得實(shí)習(xí)生了解臨床微生物檢驗(yàn)工作基本框架，為后續(xù)的正式實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。

2 按臨床微生物檢驗(yàn)工作流程對(duì)實(shí)習(xí)生分組帶教

臨床微生物檢驗(yàn)日常工作流程較為繁瑣，單份標(biāo)本的檢驗(yàn)完成涉及多個(gè)崗位環(huán)節(jié)，主要包括：接收編號(hào)、涂片接種、分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏、結(jié)果審核與報(bào)告。在實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)按照上述崗位對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分組教學(xué)，各崗位帶教重點(diǎn)如下：①標(biāo)本接收崗：依據(jù)臨床標(biāo)本采集規(guī)范對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，以日常工作中出現(xiàn)不合格標(biāo)本為實(shí)例，詳細(xì)介紹標(biāo)本拒收規(guī)范。樹立檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的專業(yè)意識(shí)。②涂片染色崗：各類臨床標(biāo)本的涂片規(guī)范、各種染色的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及其臨床意義，特別是革蘭染色、抗酸染色及墨汁染色的閱片，以質(zhì)控菌株及典型示教片為教學(xué)范本進(jìn)行學(xué)習(xí)后，通過臨床標(biāo)本實(shí)踐鍛煉實(shí)習(xí)生的工作能力。在日常帶教中應(yīng)強(qiáng)調(diào)涂片染色對(duì)臨床抗感染治療的指導(dǎo)意義。③標(biāo)本接種崗：系統(tǒng)介紹各類培養(yǎng)基，如血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板、SS瓊脂平板、克氏雙糖鐵瓊脂及TCBS瓊脂平板臨床應(yīng)用特征，以及不同培養(yǎng)基組合在各類臨床標(biāo)本中的應(yīng)用。④分離培養(yǎng)及菌種鑒定崗：以具體臨床案例及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為教學(xué)內(nèi)容，提出啟發(fā)性問題并引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)理論課程學(xué)習(xí)知識(shí)，做到理論聯(lián)系臨床實(shí)踐。如在痰標(biāo)本中分離出肺炎鏈球菌，可指導(dǎo)實(shí)習(xí)生觀察菌落形態(tài)及溶血特征，應(yīng)用optochin試驗(yàn)及膽汁溶菌試驗(yàn)進(jìn)行初步鑒定；同時(shí)結(jié)合臨床病歷資料，讓學(xué)生系統(tǒng)回顧《內(nèi)科學(xué)》中大葉性肺炎章節(jié)內(nèi)容。大量教學(xué)研究表明，病例教學(xué)法（CBL）能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[4～6]。本崗位實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)積極運(yùn)CBL教學(xué)法，從而取得更好的學(xué)習(xí)效果。⑤藥敏檢測(cè)及結(jié)果報(bào)告崗：以臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）相關(guān)文件為教學(xué)藍(lán)本講解藥敏檢測(cè)及結(jié)果判讀流程，手工檢測(cè)步驟與自動(dòng)化儀器檢測(cè)原理[7]。向?qū)嵙?xí)生介紹天然耐藥與獲得性耐藥的概念、臨床常見的耐藥機(jī)制及其臨床意義等。

3 以質(zhì)譜等新技術(shù)為重點(diǎn)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行拓展教學(xué)

隨著生物科技的快速發(fā)展，臨床微生物檢驗(yàn)在傳承經(jīng)典檢驗(yàn)技術(shù)的同時(shí)，也出現(xiàn)了大量新技術(shù)，而這些新技術(shù)往往在理論課程時(shí)涉及較少。在帶教中，也應(yīng)讓實(shí)習(xí)生對(duì)這些新技術(shù)、新方法的原理和基本檢測(cè)流程有初步的掌握。基質(zhì)輔助激光解析電離/飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）是近年來一項(xiàng)革命性技術(shù)，在臨床微生物檢驗(yàn)領(lǐng)域的具有臨床廣泛的應(yīng)用價(jià)值[8]。因此，在臨床帶教方面，以實(shí)驗(yàn)室配備的MALDI-TOF-MS分析儀演示細(xì)菌鑒定流程，同時(shí)與經(jīng)典的生化反應(yīng)鑒定技術(shù)作為對(duì)比，讓學(xué)生切實(shí)體會(huì)到質(zhì)譜技術(shù)應(yīng)用于細(xì)菌鑒定方面的優(yōu)越性，進(jìn)而通過多媒體教學(xué)對(duì)質(zhì)譜分析技術(shù)的鑒定原理與拓展應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)講解，并要求實(shí)習(xí)生課后查找資料，分組討論質(zhì)譜技術(shù)在臨床微生物方面還有哪些可以拓展的應(yīng)用方面。通過上述帶教，一方面讓學(xué)生掌握臨床微生物檢驗(yàn)的前沿技術(shù)，另一方面通過交流討論可以較好激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與意識(shí)。

4 聯(lián)合理論考試與實(shí)踐操作對(duì)實(shí)習(xí)生出科考核

臨床微生物檢驗(yàn)是一門理論性與實(shí)踐性并重的學(xué)科，其專業(yè)特征既包括大量的理論知識(shí)，也涉及多項(xiàng)基本操作技能，組織實(shí)習(xí)生開展出科考核時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧到兩個(gè)方面。理論知識(shí)的考核應(yīng)涵蓋專業(yè)理論與專業(yè)新進(jìn)展知識(shí)，并設(shè)計(jì)病例分析等形式的主觀試題，重點(diǎn)考核實(shí)習(xí)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握情況，以及分析解決問題的思路；實(shí)踐操作考核方面，選取臨床常用標(biāo)準(zhǔn)菌株及臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)中分離的代表性菌株為考核素材，要求實(shí)習(xí)生通過涂片染色、接種及分離培養(yǎng)、菌落觀察分析、菌株鑒定及藥敏檢測(cè)等方面進(jìn)行實(shí)踐操作，綜合考察學(xué)生的操作技能。根據(jù)實(shí)習(xí)生考核結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)討論，指出實(shí)習(xí)生的常見錯(cuò)誤，促進(jìn)其專業(yè)知識(shí)與技能的進(jìn)一步鞏固和提高。另一方面，分析評(píng)估實(shí)習(xí)帶教中的薄弱環(huán)節(jié)，在新一輪實(shí)習(xí)帶教中有的放矢地改進(jìn)與提高。

綜上所述，在臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)在教學(xué)實(shí)踐中逐步完善整體教學(xué)流程，帶教老師在指導(dǎo)實(shí)習(xí)生參與臨床工作的同時(shí)，幫助學(xué)生鞏固專業(yè)理論知識(shí)并培養(yǎng)其理論聯(lián)系實(shí)踐的專業(yè)技能。