李靜文

泌尿系統(tǒng)結石包含多種類型，其中輸尿管結石的發(fā)生率較高，主要的患病特點包括：病情發(fā)展迅速，發(fā)病急促，一旦發(fā)病患者往往伴隨下腹急劇疼痛的癥狀，使患者的生活和工作充滿不便和痛苦[1～2]。隨著愈發(fā)成熟的輸尿管鏡技術的應用并普及，目前治療泌尿系結石也愈發(fā)偏向微創(chuàng)化，傳統(tǒng)的手術療法在輸尿管結石治療中的使用概率愈發(fā)降低，而在輸尿管鏡下的氣壓彈道碎石術也因為并發(fā)癥發(fā)生率低、碎石效率高、微創(chuàng)等優(yōu)勢被患者和醫(yī)生廣泛接受[3～4]。為探索給予輸尿管結石患者輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的治療效果，以及總結優(yōu)化其操作方法，本研究選擇醫(yī)院收治的200例輸尿管結石患者，給予患者輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的治療方法，療效較好。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院自2016 年8 月-2018年9 月收治的200 例輸尿管結石患者，其中男性125 例，女性75 例；病程4 天～7 年；年齡16～76 歲，平均年齡（46.2±2.3）歲；結石尺寸最小為7 mm ×6 mm，最大為21 mm×11 mm；主要的病癥是腰部和腹部的疼痛，大部分患者都曾出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛，手術前對患者進行CT、IVU以及超聲等常規(guī)檢查，以確定結石的數(shù)量、尺寸、具體的位置，以及靠近疼痛部位的腎功能情況。其中55 例（27.5%）結石發(fā)生在輸尿管中段，137 例（68.5%）結石部位在輸尿管下段，8 例（4.0%）結石部位為輸尿管上段，6 例（3.0%）患者多發(fā)結石。另外，有67 例（33.5%）患者曾經(jīng)接受過體外碎石的治療。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：經(jīng)超聲、CT及尿路平片檢查確診為輸尿管結石者；無手術禁忌癥者；無藥物過敏史者。②排除標準：合并惡性腫瘤者；合并嚴重心肝肺等功能障礙者；合并精神障礙者；存在手術禁忌癥者。

1.3 操作方法 患者都給予腰硬聯(lián)合麻醉，輸尿管鏡選擇德國狼牌WOLF8/9.8 F100，提前準備生理鹽水作為沖洗液，用液壓泵擴展輸尿管口后管鏡由此徑直入鏡，對于少數(shù)入鏡難的患者，則用輸尿管擴張器擴張，管鏡通入輸尿管后及時降低生理鹽水沖洗的壓力，避免結石位置出現(xiàn)移動，直到管鏡抵達結石準確位置后，直視下氣壓彈道桿擊碎結石直到小于3 mm，使用異物鉗把相對大擊下碎石移動到膀胱中，根據(jù)手術的情況往上入鏡檢查到腎盂部位，探查是否存在殘石。無問題后，在直視下放置雙J管[5]。

2 結 果

患者的手術時間均控制在20～100 min，平均時間30 min，195 例患者手術成功，碎石成功率高達97.5%。另有1 例患者的結石滑動到腎內，無法取出，而沒能完成手術。術后患者均觀察到程度各異的尿血，基本在術后1～3 天內恢復。200 例患者未發(fā)現(xiàn)感染、穿孔等傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥。手術結束后用超聲、KUB進行復查，結石排凈率為97.0%。術后2 天內患者能自由走動并正常進食，所有患者術后5 周內能取下雙J管。隨訪其中的114 例患者，結果表明患者均沒有發(fā)生輸尿管梗阻和狹窄等常見并發(fā)癥。

3 討 論

腎臟的結石進入輸尿管是輸尿管結石發(fā)生的主要原因，大部分患者在劇烈疼痛、腰痛、血尿等癥狀出現(xiàn)后就醫(yī)，少數(shù)患者的癥狀不明顯在出現(xiàn)尿路感染或繼發(fā)腎積水后就診。傳統(tǒng)的手術療法在輸尿管結石治療中的使用概率愈發(fā)降低，目前使用率低于5%，而在輸尿管鏡下的氣壓彈道碎石術也因為碎石效率高、微創(chuàng)等優(yōu)勢被患者和醫(yī)生廣泛接受。本次研究選擇我院收治的200 例輸尿管結石患者，給予氣壓彈道碎石術的治療方式，手術平均時間30 min，195 例手術成功，碎石成功率高達97.5%，未發(fā)現(xiàn)感染、穿孔等傳統(tǒng)手術的并發(fā)癥，隨訪其中的114 例患者，沒有出現(xiàn)輸尿管梗阻等其他常見并發(fā)癥。

保證輸尿管碎石順利的主要條件是入鏡成功。本次研究選擇輸尿管導管引導，旋轉管鏡的頂部尖端180°，使輸尿管口的下唇被管鏡前端壓住，同時憑借灌注泵的水流壓力滑入輸尿管鏡。入鏡成功后將管鏡鏡體旋轉至起始位置，減小水流壓力，平緩地前推到結石的部位，前推時可以見到管腔，若手術視野不夠清晰應先后拉管鏡仔細觀察，不能一味進鏡，避免出現(xiàn)輸尿管穿孔或破裂。出現(xiàn)輸尿管歪扭的情形宜先用適宜的水壓使管腔擴展后由軟頭導絲糾正該此段扭曲后再入鏡。見到結石后需要特別注意停止注水或者降低水壓，維持能清楚看見結石的流速為宜，防止結石移位。另外的建議是，使患者保持頭高腳低的體位，避免結石于重力和水流的作用下到達腎盂[6～7]。

并發(fā)癥在輸尿管鏡下的腔內碎石術中依然存在。腰痛和血尿是出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，大部分并發(fā)癥經(jīng)過簡單治療就能好轉，有時也能自動恢復，術后患者均觀察到程度各異的尿血，基本在術后1～3 天內恢復。術后2 天內患者能自由走動并正常進食，所有患者術后5 周內能取下雙J管。黏膜撕裂是較為重要的并發(fā)癥，需要更多關注，相關資料顯示，其發(fā)生率為0.05% ～0.5%，不嚴重的撕裂可以先用基礎的治療，嚴重的黏膜撕裂需要依據(jù)破裂的具體位置和長度實行手術治療。撕裂發(fā)生前有鏡體緊致的感覺，鏡體往上移動阻力大，撕裂時伴隨剎那的松動感，黏膜撕裂的極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重，應努力防止發(fā)生，切莫一味進鏡，一旦發(fā)現(xiàn)鏡體過緊、移動困難時不能強行拔鏡。雙“J”管不僅能有助于碎石排出，在引流支撐中也十分重要，有舒緩術后腰疼和避免碎石積累的功能，其手術后的留置通常在以2～4 周。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)結石包含多種類型，其中輸尿管結石的發(fā)生率較高。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術療效理想，副作用少，并發(fā)癥發(fā)生率低，成功率高，是治療輸尿管結石的優(yōu)選方式，并且設備成本低，術后恢復快，技術易于掌握，值得推廣應用。