徐珊珊

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院感染科，浙江 杭州)

0 引言

水痘是初次感染水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病，經(jīng)空氣飛沫、直接接觸傳播，多見于兒童，為自限性疾病，10 天左右可自愈，可獲得持久免疫力[1]。成人感染水痘-帶狀皰疹病毒后，病程可達數(shù)周，病情較重。重型水痘又稱為播散性水痘，見于免疫力低下或免疫缺陷者，表現(xiàn)為高熱、全身皮疹多而密集，可融合成大水皰型或出血性，常為離心分布，四肢多，常累及多臟器，并發(fā)水痘性腦炎、肺炎等，病死率高[2]。重癥多形紅斑型藥疹是由解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、抗癲癇藥物誘發(fā)的一種較為嚴重的急性皮膚黏膜炎癥，主要表現(xiàn)為鮮紅色紅斑，伴瘙癢，可融合成片，全身泛發(fā)[3]。我院2020 年6 月收治1 位重癥水痘患者因自服牛黃解毒片，誘發(fā)全身重癥多型紅斑型藥疹，通過對癥治療、積極護理，17d 后，患者全身水皰干涸、紅斑消退，患者出院，治療期間未發(fā)生院內(nèi)感染?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者成某某，女，23 歲，常年值夜班，2020 年6 月23 日因“發(fā)熱伴全身紅疹3 天”入院。患者6 天前因咽喉不適，自服牛黃解毒片3 天后，發(fā)熱，體溫38℃，眼結(jié)膜充血，全身散在紅疹，分布于口腔、唇周、前胸、腹部、四肢、會陰，為點狀紅疹，中央見水皰，感持續(xù)性刺痛，NRS 評分2 分，門診擬“重癥水痘”收住我科。查體：神志清，對答切題，頸軟無抵抗，頭皮、面頸部、軀干、四肢紅斑，呈靶形，中央鮮紅色，有大水皰，結(jié)膜充血，口腔會陰部粘膜糜爛，感持續(xù)性刺痛，NRS 評分2 分，全身未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，全腹平軟，腹壁反射陰性，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，巴氏征、柯氏征陰性，四肢肌力V 級，肌張力正常。T：40℃，BP：102/75mmHg，P：112 次/分，R：21 次/分，SP02:99%。輔助檢查：HSV-I 病毒抗體IgG 陽性，HSV-2 病毒抗體IgG、單純皰疹病毒ⅡIgM、單純皰疹病毒IIgM 均陰性，超敏C 反應蛋白112.6mg/L，白細胞10.6×109/L，中性粒細胞71.6%，肌鈣蛋白定量0.003ng/L，血鉀3.45mmol/L，床邊胸片提示兩肺內(nèi)未見明顯異常密度灶。皮膚科醫(yī)生會診后，診斷為“重癥多形紅斑型藥疹”。入院后診斷：重型水痘、重型紅斑型藥疹。處置：立即采取空氣、接觸隔離，阿昔洛韋、膦甲酸鈉針(可耐)抗病毒，頭孢他啶后改為磷霉素抗感染，人免疫球蛋白針調(diào)節(jié)免疫力，泮托拉唑針護胃，復方碳酸氫鈉含漱液、康復新液、生理氯化鈉溶液+ 利多卡因注射液漱口，(康合素)外用重組人表皮生長因子噴口腔粘膜，乳酸依沙吖啶溶液濕敷，重組干擾素a-2b(捷撫)噴霧劑、復方爐甘石氧化鋅搽劑外用。入院治療7d 后，患者體溫降至正常；10d 患者全身水皰開始干涸結(jié)痂，未見新發(fā)皮疹；17d 破損皮膚愈合良好，結(jié)痂完全脫落。復查血常規(guī)、胸片無異常，解除隔離，出院。

2 護理

2.1 消毒與隔離

2.1.1 患者隔離

水痘-帶狀皰疹病毒傳染性強，可經(jīng)空氣、飛沫、直接接觸皰疹液傳播[1]。嚴格執(zhí)行空氣、接觸隔離，安排患者住單間，限制探視，因患者病情重，家屬既往感染水痘，只允許一位固定陪客[4]。做好隔離標識，準備單獨醫(yī)療器械，如治療車、治療盤、血壓計、溫度計、聽診器、利器盒，帶蓋垃圾桶，指導家屬戴一次性醫(yī)用防護口罩、手套，勤洗手，餐具分開，所有生活垃圾扔進專門的帶蓋垃圾桶，避免交叉感染，隔離至患者水皰結(jié)痂脫落[5]。

2.1.2 安全防護

加強水痘防護知識的安全培訓，醫(yī)務人員、工人做好安全防護，固定專人護理，集中操作，全程戴一次性帽子、N95 口罩、手套，穿一次性隔離衣，使用過的防護用品丟入帶蓋垃圾桶，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度[4]。盡量安排床邊檢查，必須外出檢查時，提前電話通知檢查科室，做好防護準備，避免院內(nèi)感染。醫(yī)務人員注意休息，補充營養(yǎng)，提高自身抵抗力[5]。

2.1.3 空氣、物品消毒

使用壁掛空氣循環(huán)風消毒機消毒空氣，每日3 次，每次2h，物品、儀器表面使用含氯消毒濕巾擦拭，地面濕性清掃，使用浸濕2500mg/L 含氯消毒劑的專用地巾拖地，2 次/d[4]。一次性廢物丟入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，鵝口頸法扎緊，外貼特殊感染標識，使用專門轉(zhuǎn)運箱運送，污染的衣物、被褥、地巾，放進雙層黃色垃圾袋，鵝口頸法扎緊，外貼特殊感染標識，專人送洗衣房消毒清洗。

2.2 粘膜護理

水痘易繼發(fā)細菌感染，加重患者病情[2]?；颊哐劢Y(jié)膜、口腔、外陰粘膜水皰明顯，多破潰，唇周破潰已結(jié)痂，感刺痛，NRS 評分2 分。眼結(jié)膜外用更昔洛韋眼用凝膠抗病毒[1]。加強口腔護理，3 次/d，為減輕痛感，甘油濕潤軟化唇周痂皮，生理鹽水500mL+利多卡因100mg 含漱，口腔護理棉棒浸透復方碳酸氫鈉漱口水，輕輕擦拭口腔粘膜，噴(康合素)外用重組人表皮生長因子，間歇期交替使用康復新液漱口，促進口腔破潰粘膜愈合。加強會陰護理，3 次/d，碘伏棉球消毒會陰粘膜，生理鹽水沖洗待干，外噴重組干擾素a-2b(捷撫)噴霧劑，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，全程注意保護患者隱私，注意保暖[2]。

2.3 皮膚護理

保持皮膚清潔干燥，積極抗炎，避免繼發(fā)細菌感染[1]。患者頭皮、面頸部、軀干、四肢紅斑，呈靶形，中央紫紅色，有水皰。未破皰疹外用爐甘石洗劑、阿昔洛韋乳膏[1]。皰疹破潰后，將無菌紗布浸透0.2%乳酸依沙吖啶溶液，保持紗布不滴水，濕敷全身皰疹破潰處30 分鐘，2 次/d，待干后，外用重組干擾素a-2b(捷撫)噴霧劑抗、百多邦軟膏[2]，如此處理8d 后，患者全身水皰開始干涸結(jié)痂，未見新發(fā)水皰、皮疹。融合的大片皮膚破潰處，按上述方法處理后，加用銀離子敷料，彈力繃帶包扎，可減少換藥頻率，如此處理2d 后，患者破潰皮膚愈合良好。濕敷前，保持室溫26-28℃，使用紅外線烤燈，注意保暖，預防感冒，保持床褥整潔干燥，勤換衣物，勤剪指甲，勤洗手。水皰干涸結(jié)痂自然脫落后，可無瘢痕，如繼發(fā)細菌感染，脫痂時間延長，可能留有瘢痕，故告知患者切忌擠水皰、摳痂皮，導致瘢痕形成[6]。

2.4 藥物護理

抗病毒藥物可有效促進破潰皮膚愈合，防止新皮疹生成，減少病毒播散至內(nèi)臟，減輕并發(fā)癥的發(fā)生[1]。靜滴阿昔洛韋500mg，Q8H，后改為膦甲酸鈉針(可耐)3g，BID[1]?；颊叱鬋反應蛋白 112.6mg/L，白細胞10.6×109/L，中性粒細胞71.6%，肌鈣蛋白定量0.003ng/L，全身皮膚、粘膜水皰，部分已破潰，為防止繼發(fā)細菌感染，靜滴頭孢他啶后改為磷霉素抗炎。輸注時，保持輸液通暢，預防靜脈炎。忌用皮質(zhì)類固醇激素，以防止水痘泛發(fā)[6]。避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥，防止加重重癥多型紅斑型藥疹[3]。

2.5 發(fā)熱護理

播散性水痘的典型臨床表現(xiàn)為高熱，患者體溫越高，熱程越長，提示患者病情危重[2]。監(jiān)測患者體溫，體溫＞38℃時，鼓勵患者多飲水，避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥，以免加速重癥多型紅斑型藥疹進展，積極補液，避免患者虛脫[3]。退熱后，鼓勵患者多補充高熱量食物。

2.6 飲食護理

鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素食物，以溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)為主，少食多餐，如牛奶、酸奶、水蒸蛋、蔬菜瘦肉粥、水餃餛飩、鮮榨果汁等，選擇患者喜愛的口味，促進食欲，口味清淡，避免辛辣刺激食物，如咖啡、濃茶、辣椒、大蒜等，以免加重胃腸道負擔[6]。多飲水，多吃水果，保持大便通暢。為緩解患者疼痛，進餐前15 分鐘，口腔潰瘍處外貼復方硫酸新霉素藥膜，可阻隔食物刺激。

2.7 心理護理

患者年級尚輕，擔憂全身水皰、皮疹預后形成瘢痕而影響容貌，水皰、潰瘍刺痛明顯[7]，影響飲食、睡眠，患者易產(chǎn)生擔憂焦慮、消極倦怠等情緒，護士應主動關(guān)心患者，傾聽患者訴求，耐心向患者講解水痘的病程、隔離、治療與預后，為其排憂解難，幫助患者調(diào)整良好的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護理。

3 體會

成人水痘病程長可達數(shù)周，病情較重，免疫力低下者易形成重癥水痘。由于患者長期值夜班，睡眠質(zhì)量低下，自身抵抗力低下，形成了重癥水痘，患者又未及時就醫(yī)，自服牛黃解毒片3 日后，并發(fā)了重癥多型紅斑藥疹。患者頭皮、面頸部、軀干、四肢出現(xiàn)靶形紅斑，中央鮮紅色，有大水皰，眼結(jié)膜充血，口腔、會陰部粘膜糜爛，每日的口腔護理、會陰護理、全身皮膚濕敷等，護理工作強度大。水痘出疹至水皰干涸結(jié)痂，痂皮脫落，都具有極強傳染性，醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行空氣、接觸隔離制度，做好安全防護，落實手衛(wèi)生，預防院內(nèi)感染?；颊咛弁疵黠@，影響睡眠、進食，擔心預后影響容貌，易產(chǎn)生焦慮不安等心理問題，護士要主動關(guān)心患者，為患者排憂解難，重拾信心，積極抗擊疾病，早日康復。