劉凱霞，許天源，管璐璐，冒嬋娟，汪穎，劉丹，朱麗，喬黃，李伶，劉永珍通訊作者)

(上海市同濟大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院，上海)

0 引言

膀胱癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第一位，膀胱癌根治術(shù)是治療浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，因其具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長等特點，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期死亡率高，因此被視為泌尿外科手術(shù)中難度最大的手術(shù)之一[2]。腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，不但引起腸管本身解剖和功能上的改變，還可致全身生理功能紊亂，死亡率較高，約為5%-10%[3]。腸瘺是腸梗阻術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腸液滲漏至腹腔易并發(fā)腹腔感染，病原微生物及其代謝產(chǎn)物和毒素經(jīng)吸收進入血液循環(huán)，造成全身生理或病理功能紊亂，如不能及時糾正會導(dǎo)致感染性休克，甚至死亡[4]。2019 年2 月，我科收治一例膀胱高級別浸潤性尿路上皮癌合并粘連性腸梗阻的患者，術(shù)后并發(fā)腸瘺，經(jīng)積極治療、個性化護理，患者于2019-5-17 康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

男，63 歲，于2019 年1 月因血尿來我院就診，入院后行TURBT 術(shù)，術(shù)后病理提示：膀胱浸潤性尿路上皮癌，高級別，腫瘤廣泛浸潤肌層。既往因15 年前闌尾切除術(shù)后多次出現(xiàn)腹痛腹脹伴肛門停止排便排氣癥狀，外院診斷粘連性腸梗阻，保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3 天患者主訴腹脹腹痛，CT 提示：小腸梗阻。經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)予以出院?，F(xiàn)為進一步治療，于2019年2 月12 日門診擬“膀胱惡性腫瘤”收治入院。

1.2 治療經(jīng)過

完善各項檢查，無明顯手術(shù)禁忌癥后，患者于2019 年2 月15 日在全麻下行膀胱癌根治術(shù)+Bricker 術(shù)+腸粘連松解術(shù)+小腸排列術(shù)。術(shù)中置左右輸尿管支架管、回腸通道造瘺管、腸排列管、腹腔引流管、盆腔引流管各一根。術(shù)后予以禁食、抗感染、營養(yǎng)等對癥治療。術(shù)后第二天患者腹腔負壓球引流出100mL 墨綠色液體，主訴腹痛、腹脹，查體左上、下腹壓痛，反跳痛明顯。同時，患者出現(xiàn)體溫升高，最高至38.7℃，血常規(guī)提示：C 反應(yīng)蛋白＞200mg/L，中性粒細胞90.1%。予以查CT，提示小腸擴張，腹腔內(nèi)滲出明顯，臨床診斷為小腸瘺。予以腹腔持續(xù)沖洗，抗感染等對癥治療。經(jīng)積極治療后患者情況好轉(zhuǎn)，帶腹腔引流管出院，于出院后半年拔除引流管。

2 護理

2.1 常規(guī)護理

2.1.1 基礎(chǔ)護理

觀察生命體征變化，評估患者腹脹、腹痛、腸鳴音及腹圍變化情況[5]；鼓勵患者有效咳嗽，定時翻身扣背，預(yù)防肺部感染；指導(dǎo)患者進行踝泵運動，遵醫(yī)囑正確使用彈力襪，預(yù)防下肢靜脈血栓。

2.1.2 引流管護理

妥善固定各引流管，保持管道通暢，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。a)左右輸尿管支架管：充分引流尿液，減少新膀胱的壓力，有利于新膀胱的修復(fù)及切口愈合。b)回腸通道管：保持通暢是新膀胱愈合、功能恢復(fù)和防止漏尿的關(guān)鍵。為防止代膀胱的回腸黏膜分泌的黏液造成導(dǎo)管堵塞，置管期間用生理鹽水低壓沖洗。c)腹腔及盆腔引流管：可以引流切口的滲液，促進傷口愈合，還可觀察代膀胱有無滲漏[6]。

2.1.3 膀胱造口的護理

a)造口黏膜觀察：觀察其血運情況，如出現(xiàn)黏膜出血，顏色變紫或發(fā)黑，及時匯報醫(yī)生并處理；b)造口周圍皮膚的護理：保持造口清潔，選擇生理鹽水作為造口清洗液，如有尿液外滲周圍皮膚引起皮膚發(fā)紅，應(yīng)涂金霉素或氧化鋅軟膏，及時更換造口袋及傷口敷料；c)造口袋的更換：給患者及家屬示范具體步驟、注意事項；d)心理護理：術(shù)后因尿流改道而造成的心理壓力，需積極引導(dǎo)，針對性的進行情感支持[7]。

2.1.4 腸排列管的護理

a)記錄導(dǎo)管插入的長度、引流液的量、質(zhì)、色，妥善固定并保持管道通暢；b)觀察患者的生命體征及腹部情況，腸功能的恢復(fù)情況，每天定時測量腹圍，重視患者的主訴，觀察有無腸出血、穿孔、腸管壞死等并發(fā)癥的發(fā)生；c)保持有效的胃腸減壓。

2.1.5 紅外線腹部照射理療

紅外線烤燈具有較強的穿透性，腹部照射后可減輕腸管水腫，改善血液循環(huán)，加快腸蠕動，從而減輕患者腹脹，促進腸功能恢復(fù)[8]。根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)整烤燈與腹壁距離，防止腹壁燙傷。

2.1.6 營養(yǎng)支持

患者因長期禁食，及時應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)是治療的重要手段。采用中心靜脈插管，予以卡文靜滴，保證患者的營養(yǎng)需求。

2.2 腸瘺的觀察護理

2.2.1 癥狀與診斷

一般術(shù)后2-5 天最易發(fā)生，此期間要密切關(guān)注體溫及引流液的變化[9]。如果發(fā)生腸瘺，腸內(nèi)容物外滲，對周圍組織器官產(chǎn)生強烈刺激，病人有腹脹、惡心嘔吐或由于麻痹性腸梗阻而停止排便排氣。腸外瘺者，可于體表找到瘺口，并見消化液、腸內(nèi)容物及氣體排出，周圍皮膚被腐蝕，出現(xiàn)紅腫、糜爛、劇痛，甚至繼發(fā)感染。臨床上通過CT 檢查確認腹腔內(nèi)有無腸內(nèi)容物漏出。通過瘺管造影，有助于明確腸瘺的大小、部位等，還可了解其周圍腸管或與其相通腸管情況。該患者在術(shù)后第二日腹腔負壓引流出墨綠色液體100mL，出現(xiàn)腹痛腹脹，壓痛、反跳痛，體溫及白細胞異常升高等體征。

2.2.2 觀察

加強引流管的觀察，記錄色、質(zhì)、量；加強生命體征的觀察，了解體溫變化，以及有無腹痛腹脹主訴；關(guān)注實驗室指標(biāo)變化，如白細胞。

2.2.3 負壓沖洗的護理

2.2.3.1 調(diào)節(jié)負壓大小

一般以0.01-0.02MPa 為宜，具體根據(jù)腸液黏稠度及日排出量調(diào)整；避免負壓過小致引流不充分或負壓過大致腸黏膜吸附于管壁引起損傷和出血[10]。

2.2.3.2 保持引流通暢

妥善固定，避免扭曲脫落、定時擠壓；通過灌洗和吸引聲判斷引流效果(引流效果好可聽到明顯的氣過水聲)；通過灌洗和吸引量判斷進出量量是否平衡。

2.2.3.3 調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度

一般每天灌洗量為1000-3000mL，速度為40-60 滴/分。若引流液量多且黏稠，可適當(dāng)加大灌洗的量及速度；灌洗液以等滲鹽水為主。

2.2.3.4 觀察和記錄

觀察有無畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止灌洗，對癥處理；觀察并記錄引流液的量及性狀，并減去灌洗量，以計算每日腸液排出量。

3 討論

本例膀胱癌患者術(shù)前既有腸梗阻，術(shù)后并發(fā)腸瘺，病情復(fù)雜，術(shù)中手術(shù)時間長、失血多、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后病情變化快、并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)難度之大，術(shù)后護理任務(wù)十分艱巨，必要時還需行二次手術(shù)，并發(fā)癥一旦發(fā)生，患者康復(fù)進程延長，不僅對患者產(chǎn)生生理和心理的巨大壓力，同時也加重了對家庭和社會的負擔(dān)。因此，醫(yī)護人員應(yīng)在整個圍手術(shù)期對患者及家屬實施有效、整體的治療和護理，積極的心理干預(yù)，術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察患者的生命體征、引流液的情況，了解患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取有效的護理措施，從而促進患者康復(fù)。