陳培英

（內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭察布）

0 引言

我國人口流動的速度較快，加大了醫(yī)療結(jié)算的工作量，導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算時出現(xiàn)排長隊，導(dǎo)致醫(yī)院接診壓力增大。異地醫(yī)保的結(jié)算人群主要有四類，即異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員及異地轉(zhuǎn)診人員[1]。本文就我市工傷保險異地應(yīng)醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算問題進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 異地就醫(yī)醫(yī)療管理的現(xiàn)狀

1.1 缺乏完整的結(jié)算管理體系

醫(yī)院結(jié)算管理過程中建立一個完整的管理監(jiān)督體系是必不可少的，一套完整的管理體系的建立是由多方面因素決定的，醫(yī)院管理者的管理能力和醫(yī)院的整體實力和所有醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)都是影響醫(yī)院整體管理的重要因素，要做到在新的工傷保險及醫(yī)療保險[2]。醫(yī)院每個科室及每個部門之間的資金結(jié)算到最后會由結(jié)算人員進(jìn)行統(tǒng)一的管理分析，若結(jié)算人員的管理工作不到位會導(dǎo)致工作質(zhì)量的下降，從而阻礙了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升及整體發(fā)展。

1.2 工作效率低

結(jié)算人員的專業(yè)素質(zhì)及綜合能力是影響工作效率的重要因素，目前我國醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算人員知識相對傳統(tǒng)，對工傷保險及醫(yī)療保險的認(rèn)知和理解相對薄弱，不能高效、高質(zhì)量的對患者的費用進(jìn)行分析結(jié)算[3]。在目前的工傷保險和醫(yī)療保險改革的環(huán)境下沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和考核的結(jié)算人員而不能對目前復(fù)雜、綜合性較強(qiáng)的保險形式進(jìn)行分析運用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)產(chǎn)生誤差或是工作過程中產(chǎn)生漏洞，不利于醫(yī)院的發(fā)展和管理及患者自身的權(quán)益。

1.3 網(wǎng)絡(luò)落后

由于醫(yī)院的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不夠而導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算人員對目前的形式了解度下降，不能及時的根據(jù)環(huán)境做出調(diào)整和改變，從而降低醫(yī)院的工作效率，讓患者在進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算時所等待的時間較長，從而對醫(yī)院整體工作效率造成影響[4]。通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來對醫(yī)院的結(jié)算工作進(jìn)行配合開展，從而讓結(jié)算人員能夠?qū)颊哚t(yī)療費用信息及所用保險的報銷進(jìn)行管理。信息數(shù)據(jù)的傳導(dǎo)管理能夠降低醫(yī)院的運營成本，方便各個部門之間的交流和合作，醫(yī)療費用結(jié)算人員也可以通過網(wǎng)絡(luò)的傳遞來提高工作效率，從而加強(qiáng)整個醫(yī)院的工作效率。

1.4 異地醫(yī)保人數(shù)增加

目前我國醫(yī)療保險及工傷保險政策主要分為就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理這三個方面。由于每個地方的規(guī)定與政策不同，所結(jié)算的內(nèi)容也因地制宜，且異地患者的人數(shù)也漸漸增加，政策的不同也會導(dǎo)致結(jié)算人員的工作難度增加，在進(jìn)行結(jié)算的過程中會出現(xiàn)一些解決困難或無法解決的情況，大大降低了結(jié)算人員的工作效率。

1.5 地區(qū)報銷差異

我國的工傷保險政策及醫(yī)療保險政策實行的都是屬地化管理，每個地區(qū)的報銷比例與報銷藥物等方面也因地制宜?；颊咴谕獾蒯t(yī)院進(jìn)行治療后，患者的住院費、藥品、診療費等都要按照參保地報銷比例結(jié)算，每個地區(qū)所報銷的內(nèi)容及報銷比例不同就會導(dǎo)致結(jié)算方式的不同，這是異地就醫(yī)的一個重難點。結(jié)算人員要處理好報銷過程中的問題，保障患者權(quán)益的過程中提升醫(yī)院的治療效率。

2 加強(qiáng)異地醫(yī)療費用結(jié)算管理的策略

2.1 建立科學(xué)的結(jié)算管理體系

結(jié)算管理是醫(yī)院對整體結(jié)算人員進(jìn)行管理的重要手段，通過結(jié)算管理可以得知醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展方向及國家工傷保險、醫(yī)療保險的報銷政策走向。優(yōu)質(zhì)的、有效的結(jié)算管理體系能夠?qū)颊咚鶊箐N的內(nèi)容和金額進(jìn)行分析，從而對患者進(jìn)行正確的、有效的報銷[5]。通過建立科學(xué)的、完整的結(jié)算管理體系對各大地方的報銷政策進(jìn)行分析，從而提升醫(yī)院的結(jié)算管理水平和結(jié)算質(zhì)量，及時的分析原因，并根據(jù)實際情況做出調(diào)整，并確定調(diào)整后的合理性。

2.2 明確結(jié)算目標(biāo)，保障患者的權(quán)益

就醫(yī)地收費標(biāo)準(zhǔn)的差異及報銷內(nèi)容的差別，會讓患者實際的工傷保險報銷比例出現(xiàn)差異，讓患者在選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源治愈疾病的同時更好地享受患者自身的保障權(quán)益，是值得參保地工傷保險部門思考的問題[6]。首先在患者選擇異地就醫(yī)實時結(jié)算時就應(yīng)明確告知患者實時結(jié)算和自費回參保地的費用差異問題讓患者進(jìn)行選擇。也可以采用二次報銷的方式針對異地實時結(jié)算患者自費部分，如果符合當(dāng)?shù)毓ｋU支付目錄，可以到相關(guān)的部門進(jìn)行報銷，并且簡化二次報銷手續(xù)，不需要就診地醫(yī)院再次出具證明 。

2.3 加強(qiáng)信息化管理

隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)也在不斷完善。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來越多的人注重自己的生活質(zhì)量和健康水平，醫(yī)院需要不斷推進(jìn)信息管理智能化才能滿足人們?nèi)找嬖鲩L的需求，解決“看病貴”“看病難”的問題[7]。醫(yī)院可以充分的對信息進(jìn)行利用，進(jìn)而使醫(yī)院的結(jié)算管理得到進(jìn)一步的提升。結(jié)算工作不僅要對整個患者的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算，還要幫助患者對工傷保險的報銷進(jìn)行分析，將所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整合，從而進(jìn)行結(jié)算，讓患者的自身權(quán)益得到保障，更方便患者掌握自身保險的報銷政策。醫(yī)院通過信息化的管理促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展的同時還能夠提高工作人員的工作效率和工作質(zhì)量，也間接的提升了醫(yī)院管理者的判斷準(zhǔn)確性。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療資源的合理分配

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不夠科學(xué)，且缺乏嚴(yán)格的分級診療和轉(zhuǎn)診制度，異地就醫(yī)即時結(jié)算給參?；颊邘矸奖?，但也讓患者的就醫(yī)更加的無序化。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該納入分級診療的整體體系中對各大醫(yī)院的醫(yī)療資源進(jìn)行分配，在確?；颊咦陨頇?quán)益的過程中促進(jìn)醫(yī)療資源整合利用。

2.5 加強(qiáng)人才隊伍的建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)院人才隊伍的建設(shè)首先就要提高對結(jié)算人員的選拔，在結(jié)算人員選拔過程中，需要考察結(jié)算人員對政策的了解程度，這一做法不僅提高了結(jié)算的準(zhǔn)確度，從而提高結(jié)算人員工作過程中的工作準(zhǔn)確度[8]。醫(yī)院加強(qiáng)人才隊伍的建設(shè)其次需要加強(qiáng)對結(jié)算管理人員的培訓(xùn)與考核，讓結(jié)算人員充分了解并運用相關(guān)的知識，設(shè)立一個完善的獎懲制度。獎懲制度還應(yīng)該與個人的工資和獎金掛鉤，這一做法可以督促員工自覺的提高自身的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)，從而提高整個醫(yī)院的綜合水平。

3 小結(jié)

綜上所述，工傷保險異地就醫(yī)的人數(shù)逐漸增加，導(dǎo)致工傷保險的異地就醫(yī)政策及報銷方式也在不斷的完善，讓就醫(yī)人員能夠更方便更快捷的進(jìn)行報銷結(jié)算。其中缺乏完整的結(jié)算管理體系、結(jié)算人員工作效率低、網(wǎng)絡(luò)落后、異地醫(yī)保人數(shù)增加及地區(qū)報銷差異都是影響目前工傷保險報銷的重要因素，為患者的自身權(quán)益及醫(yī)院的工作效率帶來不良的影響。通過建立科學(xué)的結(jié)算管理體系、明確結(jié)算目標(biāo)，保障患者的權(quán)益、加強(qiáng)信息化管理、加強(qiáng)醫(yī)療資源的合理分配及加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)等方式能夠更快速、更準(zhǔn)確的對患者的醫(yī)療費用進(jìn)行結(jié)算，解決結(jié)算過程中排長隊的問題。