李曉芳

（臨汾市人民醫(yī)院，山西 臨汾）

0 引言

低分子肝素鈣是一種新型抗血栓形成藥，藥理作用與普通肝素相似，能夠抑制體內(nèi)外及動(dòng)靜脈血栓的形成，因其無需檢測(cè)凝血功能且抗血栓作用安全持久，從而在抗血栓治療中被廣泛應(yīng)用。但該藥皮下注射時(shí)易引起局部的疼痛和注射部位的皮下出血，使患者內(nèi)心焦慮，排斥治療，不利于患者的早日康復(fù)，導(dǎo)致患者對(duì)治療工作的滿意度降低。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，68 歲，身高162 cm，體重62 kg，于十幾年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不伴發(fā)熱、胸痛、胸悶、咯血等癥狀，未予重視。之后上述癥狀間斷發(fā)作，每年持續(xù)大約2～3 個(gè)月，未規(guī)律診治。2012 年12 月受涼后上述癥狀加重，咳黃色粘痰且不易咳出，活動(dòng)后氣短加重，伴雙下肢水腫，就診于武警醫(yī)院，診斷為“慢性支氣管炎合并感染、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病”，給予吸氧、抗感染、平喘、化痰、利尿等對(duì)癥治療7 d，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2018 年9 月20 日，患者感冒后咳嗽、咳痰加重，為黃色粘痰且不易咳出，輕微活動(dòng)后喘息明顯，就診于社區(qū)醫(yī)院，行抗感染、化痰等對(duì)癥治療，效果不佳，于27 日入住我院?；颊呷朐汉髾z查血常規(guī)：紅細(xì)胞6.16×1012/L，血紅蛋白184.0 g/L，紅細(xì)胞壓積0.589 L/L，血流變測(cè)定：血液粘度（+++），提示有高黏血癥，加用低分子肝素鈣注射液4100 IU ih qd，用藥3 d 后發(fā)現(xiàn)患者皮膚注射部位有大小2～3 cm 的暗紅色出血點(diǎn)及黑紅色針眼，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)異常，化驗(yàn)血常規(guī)示：紅細(xì)胞5.78×1012/L，血紅蛋白178.0 g/L，紅細(xì)胞壓積0.549 L/L，血小板計(jì)數(shù)240×109/L，考慮為注射低分子肝素鈣注射液后處置不當(dāng)所引起，未予停藥，更換注射部位，改變注射方法，未發(fā)現(xiàn)有類似皮下出血現(xiàn)象發(fā)生，且先前部位的出血慢慢吸收消退，直至好轉(zhuǎn)。

2 討論分析

2.1 分析皮下出血的原因

皮下注射部位的出血是低分子肝素鈣最常見的不良反應(yīng)，國(guó)外研究顯示皮下出血率可達(dá)64%，國(guó)內(nèi)研究表明出血率是55.8%[1]，面積可高達(dá)8 cm×10 cm。抑制凝血因子及凝血酶的抗血栓作用和注射部位濃度過高與局部出血有關(guān)。由于注射及吸收過程，可破壞毛細(xì)血管壁而導(dǎo)致出血，所以皮下出血的發(fā)生還與注射部位的選擇、注射間距、按壓的力度和時(shí)間密切相關(guān)[2]。老年人血管脆性較大，皮下注射易損傷血管，使患者出現(xiàn)不同程度的瘀斑。此外，高齡、女性、咳嗽、合并多種疾病、腎功能異常、藥物的用法用量以及聯(lián)合使用其他抗凝藥物等均可導(dǎo)致皮下出血的發(fā)生，而注射部位局部疼痛和皮下出血的發(fā)生是降低患者用藥依從性的主要原因[3]。該患者為老年女性，伴咳嗽、咳痰，同時(shí)合并多種疾病屬于易出血人群，所以對(duì)其操作過程要求較高，稍有疏忽便會(huì)造成皮下出血的不良反應(yīng)。

2.2 用藥前的評(píng)估

作為一名臨床藥師，必須在患者用藥前詳細(xì)詢問患者的用藥史和過敏史，進(jìn)行用藥安全性及有效性的評(píng)估。低分子肝素鈣可用于外科手術(shù)中中度或高度危險(xiǎn)的靜脈血栓形成情況，也可預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病，對(duì)已形成的深靜脈血栓亦有治療作用。在預(yù)防和治療過程中，低分子肝素鈣通常應(yīng)皮下注射給藥，不可肌肉注射給藥。常見不良反應(yīng)有：不同部位的出血，以注射部位的小血腫尤為常見；對(duì)有過敏史者需慎用并注意監(jiān)護(hù)，因?yàn)榭赡馨l(fā)生過敏反應(yīng)和出血，還應(yīng)防止同水楊酸類藥物、非甾體抗炎藥物、對(duì)血小板功能造成影響的藥物同時(shí)使用。60 歲以上的老年人（尤其是女性）對(duì)低分子肝素鈣較敏感，容易出血，在用藥過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，期間若出現(xiàn)任何有意義的血小板計(jì)數(shù)下降（達(dá)到基礎(chǔ)值的30%～50%），必須立即停止使用。該患者先前未發(fā)現(xiàn)有過敏史和出血傾向，入院前一年內(nèi)間斷口服拜阿司匹林100 mg，每日1 次，入院后提示高黏血癥，皮下注射低分子肝素鈣注射液4100 IU ih qd，根據(jù)說明書預(yù)防性應(yīng)用血栓栓塞性疾病，體重51～70 kg 者，每次0.4 mL（4100 IU，一支），每日1 次，此患者的用法用量正確，因老年女性患者屬于敏感人群，所以應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。

2.3 減輕皮下出血采取的措施

2.3.1 注射前的準(zhǔn)備

一般皮下注射藥物時(shí)要求排盡空氣，避免將空氣注入皮下組織。因低分子肝素鈣本身劑量較小，價(jià)格較高，國(guó)外通過使用留置氣泡注射技術(shù)，來減少拔針時(shí)針頭殘留藥液對(duì)局部組織的損傷及藥物的浪費(fèi)。目前臨床上大多使用自帶0.1 mL 氣體的一次性預(yù)灌封注射器，注射時(shí)只需將針頭朝下，氣體彈至藥液上面即可。此外研究表明，注射前對(duì)注射部位進(jìn)行熱敷或按摩，可促進(jìn)局部血液循環(huán)和藥物吸收，降低神經(jīng)興奮性、減輕疼痛，減少皮下出血的發(fā)生。熱敷是一種既簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的方法，但如果患者已經(jīng)出現(xiàn)皮下出血和瘀斑，48 h 內(nèi)避免熱敷，因?yàn)闀?huì)加重出血?？梢試诟涝摶颊呦麓胃鼡Q部位注射前，自己先用毛巾熱敷注射部位，并且避免燙傷，以減少皮下出血的可能。

2.3.2 注射部位及方法

腹部具有較豐富的皮下組織，注射可選擇范圍較大，是低分子肝素鈣皮下注射部位的首選。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[4-5]提出了保持皮膚皺褶、垂直進(jìn)針的注射方法：注射時(shí)用左手拇指和食指以5～6 cm 捏起皮膚成一皺褶，在皺褶頂部呈90° 垂直進(jìn)針，根據(jù)脂肪的厚度調(diào)整進(jìn)針的深淺?？梢蕴嵝炎o(hù)士按照上述注射部位和注射方法進(jìn)針，避免因操作導(dǎo)致皮下出血的可能，從而提高患者的依從性。

2.3.3 注射時(shí)間及按壓時(shí)間

國(guó)內(nèi)對(duì)于注射時(shí)間未做明確規(guī)定，國(guó)外研究者[6]通過對(duì)關(guān)于報(bào)道注射時(shí)間的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，以20 s 為界進(jìn)行定量Meta 分析，表明注射時(shí)間＞20 s 可減少注射部位疼痛和皮下出血的發(fā)生。通過對(duì)局部按壓時(shí)間與皮下出血發(fā)生率及出血面積的相關(guān)性研究，按壓3 min 與5 min 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有凝血功能障礙或是使用大劑量抗凝劑者屬于易出血人群，應(yīng)適當(dāng)增加按壓時(shí)間。按壓時(shí)不主張使用常規(guī)的棉簽進(jìn)行按壓，容易移位造成按壓不準(zhǔn)，應(yīng)使用3 個(gè)手指用棉球進(jìn)行按壓3 min，同時(shí)避免揉搓。通過與該患者進(jìn)行溝通，患者自述前面幾次注射完畢后自己沒有按護(hù)士交代的方式積極按壓，按壓幾秒便匆匆結(jié)束，臨床藥師一方面囑咐醫(yī)生盡量延長(zhǎng)注射時(shí)間，超過20 s 為宜，另一方面需教會(huì)該患者正確的按壓方式及時(shí)間，做好患者的用藥教育宣教工作。

2.3.4 皮下出血的治療

注射部位皮下出血＜1 cm×2 cm 者，無須特殊處理，3～5 d 可以自行消散，若面積＞2 cm×3 cm 且局部出現(xiàn)斑塊、硬結(jié)、灼熱使患者產(chǎn)生緊張心理，可選用正紅花油外涂，每日3 次。該例患者出血面積小，無須特殊處理，經(jīng)過臨床藥師對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，囑咐患者切勿對(duì)已出血部位進(jìn)行揉搓和熱敷，同時(shí)教會(huì)患者自查體方法，包括皮膚黏膜情況、是否出現(xiàn)牙齦出血等，患者表示認(rèn)同并積極配合治療，皮下出血現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)直至消失。

3 總結(jié)

低分子肝素鈣用于預(yù)防或治療深靜脈血栓的形成，由于60 歲以上老年人對(duì)肝素較敏感，所以使用期間可能易出血。作為臨床藥師，一方面要與護(hù)士交流，正確操作可以避免或減輕皮下出血的發(fā)生；另一方面加強(qiáng)與患者的溝通，注射后正確的按壓方法對(duì)避免不良反應(yīng)的發(fā)生也起到重要作用。此外，低分子肝素鈣與非甾體抗炎藥、水楊酸類藥、口服抗凝藥等影響血小板功能的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)需要注意，因?yàn)檫@些藥物可加重出血危險(xiǎn)性，所以需提醒患者在注射低分子肝素鈣同時(shí)自行口服藥物時(shí)，一定要注意藥物間的相互作用，必要時(shí)咨詢醫(yī)生或臨床藥師。臨床藥師還可以制作一個(gè)關(guān)于低分子肝素鈣的標(biāo)準(zhǔn)化彩色宣教單頁：寫明注射目的、注射部位、注射方法及注射后注意事項(xiàng)等，發(fā)放給護(hù)士及患者，加強(qiáng)健康教育，提高療效及患者的滿意度。