廉迎冬

（濟寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟寧）

0 引言

維生素D 是機體所需重要的營養(yǎng)素之一，與體內(nèi)骨礦代謝關(guān)系密切。長期以來，人們對維生素D 的認識主要集中在其對機體鈣磷骨代謝影響，自1980 年以來，人們對維生素D 的認識進一步開闊，發(fā)現(xiàn)維生素D 還具有其他較多的生物效應(yīng)，包括調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷的代謝、抑制細胞的增殖、促進凋亡等作用[1]。維生素D缺乏被證實與多種內(nèi)科疾病發(fā)生風(fēng)險及嚴重程度升高關(guān)聯(lián)。一項大型的Meta 分析顯示，補充維生素D 可有效降低人群全因死亡率[2]。血清25-羥維生素D 是反映人體維生素D 狀況的最佳指標。有研究證實，維生素D 缺乏是ICU 患者死亡的獨立危險因素，維生素D 缺乏與ICU 患者疾病嚴重程度有明顯關(guān)聯(lián)[3]。然而，也有一部分研究未能證實[4]。本研究旨在調(diào)查ICU 患者維生素D 缺乏狀況及不同劑量補充維生素D 對患者預(yù)后的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

共納入患者265 例，其中男性146 例（55.1%，），女性119 例（44.9%），年齡50～71 歲，平均62 歲。

1.2 方法

收集并記錄患者的一般情況，包括家庭住址、種族、年齡等。

采用前瞻性研究方法，對收住監(jiān)護室患者初24 h 內(nèi)行血清25(OH)D 標本收集待檢。采用生化分析儀檢測患者血糖、乳酸等指標。采用ELISA 試劑盒檢測患者25(OH)D 水平。

將血清25(OH)D 分為2 個等級，充足，≥30 ng/mL；不足，＜29.9 ng/mL。

隨機將不足患者分為兩組，分別予以400 IU（95 例）及800 IU（84 例）維生素D 補充。

比較不同實驗組間患者APACHE Ⅱ評分、ICU 留住時間、主要的生化指標、死亡率等的差異。分析25(OH)D 水平與患者疾病嚴重程度的關(guān)系及不同劑量補充與預(yù)后相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 總體情況

265 例患者APACHE Ⅱ評分中位數(shù)20（17, 24）分，血清25(OH)D 中位數(shù)20.1（15.1, 32.5）ng/mL。

原發(fā)疾病：急性心肌梗塞85 例，慢性阻塞性肺疾病66例，中毒58 例，心功能不全32 例，腦梗死15 例，其他9 例。146 例（55.09%）患者使用機械通氣，其中無創(chuàng)通氣97 例，有創(chuàng)通氣49 例。

預(yù)后：住院期間死亡52 例，死亡率19.62%。

2.2 監(jiān)護室患者維生素D 缺乏的發(fā)生率

265 例患者中，維生素D 不足患者179 例（67.55%），充足86 例（32.45%）。不同原發(fā)疾病患者發(fā)生維生素D 缺乏差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同對照組間患者性別、年齡、體重等比較無統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＞0.05）。

2.3 患者的臨床特征

在400 IU 及800 IU 維生素D 補充組，維生素D 充足組，APACHE Ⅱ評分、血、尿培養(yǎng)陽性率、MODS 發(fā)生率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)價值（P＜0.05）。

2.4 維生素D 缺乏程度差異與患者疾病嚴重程度關(guān)聯(lián)性及對預(yù)后影響

不同25(OH)D 水平的住院死亡率：維生素D 充足組、400 IU 補充組及800 IU 補充組死亡分別為13 例（15.12%）、23 例（24.21%）、16 例（19.05%）。三組間病死率有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.003）。

血清25(OH)D 水平與APACHE Ⅱ評分的偏相關(guān)分析：二者的偏相關(guān)系數(shù)為r=-0.311，P＜0.01，呈顯著負相關(guān)。

存活組、死亡組血清25(OH)D 水平比較：存活組25(OH)D 中位數(shù)為21.3（15.9, 34.2）ng/mL，死亡組為14.6（11.3, 22.1）ng/mL，有統(tǒng)計學(xué)意義差異（Z=-4.251，P＜0.05），對以上結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示維生素D 缺乏水平為患者出現(xiàn)死亡的重要獨立危險因素。經(jīng)過補充后，隨著患者血清25(OH)D 水平的不斷升高，患者的死亡風(fēng)險逐漸下降。

3 討論

維生素D 簡介：維生素D 為脂溶性的類固醇衍生物，最重要成員是維生素D2和維生素D3。在人類接近90% 維生素D 來源于日光照射皮膚，只有不到10%從食物中攝取[5]。近期研究發(fā)現(xiàn)，人體幾乎所有細胞均存在維生素D 受體，組織細胞可通過合成25(OH)2D 與不同效應(yīng)器官維生素D 受體的結(jié)合而發(fā)揮作用[6]。

由于維生素D 的生物學(xué)多效性，影響生物體的免疫、鈣磷代謝等，維生素D 缺乏成為監(jiān)護室常見合并癥的基礎(chǔ)，最終產(chǎn)生不良后果[7]。

維生素D 檢測及監(jiān)護室缺乏現(xiàn)狀：由于人體內(nèi)多數(shù)25(OH)D 與血中維生素D 結(jié)合蛋白相結(jié)合，濃度穩(wěn)定，因此臨床一般以25(OH)D 濃度來反映機體維生素D 的狀態(tài)[8]。監(jiān)護室患者由于監(jiān)護室設(shè)置、機體功能缺失、限制活動、營養(yǎng)方案未個體化等原因，維生素D 缺乏情況嚴重。

研究現(xiàn)狀：目前關(guān)于機體維生素D 充足、缺乏狀態(tài)的定義尚未達成一致。多數(shù)學(xué)者認為將血清25(OH)D＜25 nmol/L視為維生素D 缺乏，而對于維生素D 充足水平的標準目前并不一致。目前推薦劑量還存在很多爭議。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦住院的患者每日需額外補充200 IU 維生素D[9]，但有研究結(jié)論顯示每日補充500 IU 維生素D 仍不能使監(jiān)護室患者血清25(OH)D 水平達到或接近正常，說明對于監(jiān)護室患者目前的推薦劑量仍需提高[10]。

4 總結(jié)

對于監(jiān)護室患者，維生素D 缺乏被證實是患者發(fā)生死亡的獨立危險因素，改善維生素D 缺乏狀態(tài)是必須和可行的。但是補充劑量目前未有準確界定，存在較大爭議，需更多研究明確。補充維生素D 方案時，應(yīng)根據(jù)患者病情、既往疾病、檢驗指標等個性化選擇。