肖文，王志文，姜淑華，張忠勇，孫哲

（1.華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山；2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山；3.河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，目前認(rèn)為包括遺傳、生物化學(xué)、 機(jī)械學(xué)、生物力學(xué)以及細(xì)胞免疫等多種因素參與了膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程。其基本的病理表現(xiàn)是進(jìn)行性的軟骨的損傷變性乃至脫失，伴隨滑膜組織的炎癥增生，軟骨下骨硬化、重塑以及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生等[1]。中老年人是本病的好發(fā)人群，發(fā)病率與年齡 關(guān)系密切，早期臨床表現(xiàn)以疼痛為主，活動(dòng)或負(fù)重后加重，伴有晨僵，晚期則出現(xiàn)持 續(xù)性疼痛，休息也不能緩解，膝關(guān)節(jié)腫脹、畸形、活動(dòng)受限等，最終發(fā)展成為關(guān)節(jié)功 能喪失，往往也是導(dǎo)致殘疾甚至精神抑郁的重要原因，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2-3]。

1 中醫(yī)理論源流

膝骨關(guān)節(jié)炎早在漢朝馬王堆墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》中己有“疾異（痹）”病的記載?！端貑枴け哉摗罚骸耙远龃苏邽楣潜裕源河龃苏邽榻畋?，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹。”根據(jù)受邪季節(jié)和部位的不同，分為五體痹，為骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹。“故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍遇脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！蔽弩w痹久不愈發(fā)展為腎痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹之五臟痹，反映了病邪由淺入深，由肢體到內(nèi)臟的發(fā)病規(guī)律?！端貑枴っ}要精微論》云：“膝為筋之府，屈伸不利，行走困難，乃是筋疲憊之故?！薄?素問·痹論 》言 ：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒，濕之氣也”?！帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其 風(fēng) 氣 盛 者 為 行 痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹”?！度彘T事親》中敘述的骨痹病因是“冬季犯寒而行，真氣衰，加之坐臥冷濕，食飲失節(jié)，以冬遇此，遂作骨痹”。說明風(fēng)寒濕邪入侵是發(fā)病的主要原因。

2 辨證論治

導(dǎo)師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛主要抓住風(fēng)、寒、濕三種致病因素，多從舌脈入手?！端貑枴わL(fēng)論》說：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)者”，風(fēng)邪四時(shí)皆有，傷人無處不到，為病最多。風(fēng)邪為六淫之首，是六淫邪氣致病的主要致病因素，寒、濕、暑、濕、燥、火邪多依附于風(fēng)邪侵犯人體致病?！端貑枴け哉摗费裕骸昂畾鈩僬邽橥幢浴?，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”寒邪傷人，具有凝結(jié)、阻滯不通的特性，易使氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻不通，“不通則痛”，從而出現(xiàn)各種疼痛的癥狀。濕性重著，濕邪致病其臨床表現(xiàn)具有沉重的特點(diǎn)，濕邪留滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血阻滯不通，陽氣布達(dá)受阻，可見肌膚不仁，關(guān)節(jié)沉重疼痛。陳言在《三因極一病證方論卷之五·傷濕敘論》中言：“經(jīng)云，濕為停著，凡關(guān)節(jié)重痛，重痹而弱，皆為濕著?！狈惨燥L(fēng)寒濕三種邪氣起病者，多以膝關(guān)節(jié)疼痛，遇寒則劇，遇熱則解，疼痛重著不移，舌暗，苔白膩，脈細(xì)滑。

3 典型案例

張某，男，68 歲。2018 年12 月6 日初診。患者自訴雙膝疼痛病史8 年。初始上下樓梯疼痛，逐漸行走疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，冬季遇寒加重，雙膝有冷風(fēng)感，得溫痛減，雙膝沉重，口服止疼藥物效果不明顯。查體：雙膝伸屈活動(dòng)有摩擦音，浮髕試驗(yàn)（-），局部壓痛不明顯。X 線提示：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄。診斷為雙膝骨關(guān)節(jié)炎。望聞切診：神清，精神可，面色少華，舌淡，苔白膩，脈沉弦緊。辨為風(fēng)寒濕阻之證。治以祛風(fēng)散寒，祛濕除痹，處方：秦艽15g，香附12g，羌活30g，獨(dú)活30g，制川烏15g，雞血藤20g，絡(luò)石藤30g，忍冬藤20g，木瓜10g，桑寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，當(dāng)歸15g，14 劑，水煎服，日 1 劑，早晚分 2 次飯后服。并囑其避風(fēng)寒，適當(dāng)活動(dòng)。

12 月20 日二診：患者自訴疼痛減輕，雙膝冷風(fēng)感減輕，舌淡，苔白膩，脈沉弦略緊。考慮患者癥狀減輕，舌苔仍膩，故加薏苡仁30g，砂仁15g，脈象提示寒邪減輕，故減少辛散藥用量，羌活20g，絡(luò)石藤20g，患者老年人，脾胃功能下降，防止當(dāng)歸礙胃，減其用量為10g。7 劑，水煎服，日 1 劑，早晚分 2 次飯后服。

12 月27 日三診：患者疼痛明顯減輕，雙膝冷風(fēng)感幾乎全無，舌淡，苔白，脈沉弦。以上方減去薏苡仁，再服7 劑，以鞏固療效。其后陸續(xù)就診，癥狀控制尚可。

按：患者老年人，舌淡，苔白膩，脈沉弦緊，為風(fēng)寒濕阻之象，羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通痹止痛，可散全身上下之風(fēng)邪，秦艽通痹止痛，雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤舒筋通絡(luò)止痛，木瓜舒筋活絡(luò)，和胃化濕，當(dāng)歸性甘溫，能散寒，川芎活血行氣，燥濕通絡(luò)止痛，桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，香附行氣，防諸藥阻滯，且歐潤(rùn)妹[4]等以阿司匹林為陽性對(duì)照，用內(nèi)毒素致大鼠發(fā)熱為發(fā)熱模型，以小鼠物理(熱板法)和化學(xué)(醋酸扭體法)刺激為鎮(zhèn)痛模型，研究中藥香附不同溶劑提取物的解熱鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

4 討論

縱觀本案，可得以下經(jīng)驗(yàn)：①《內(nèi)經(jīng)》指出痹的發(fā)生是風(fēng)寒濕三氣合邪侵犯人體，使機(jī)體經(jīng)絡(luò)阻滯、營(yíng)衛(wèi)之氣凝澀、臟腑氣血運(yùn)行不暢所致故，不可一味的祛風(fēng)除痹，要兼大量舒筋通絡(luò)之品，以通其道。②患者老年人，稟賦已虛，祛邪之時(shí)要兼補(bǔ)，《張氏醫(yī)通》認(rèn)為經(jīng)筋與本病聯(lián)系密切：“膝乃為經(jīng)筋之府，膝關(guān)節(jié)疼痛者沒有不肝腎虧虛的，虛則風(fēng)寒濕三氣襲之?！?，且“乙癸同源”，故肝腎并補(bǔ)，并于方中加補(bǔ)益肝腎之品。③加血分之藥濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，可助諸藥更好發(fā)揮療效。