鄭 佳，任衛(wèi)全，韓啟福，阿祥仁，趙生秀

(青海省臨床檢驗中心/青海省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，青海西寧 810007)

當(dāng)前，自動化分析儀在臨床實驗室得到廣泛普及和應(yīng)用，極大地提高了實驗室工作效率和檢驗質(zhì)量，為臨床診療提供了更多的指標(biāo)和參數(shù)信息，但形態(tài)學(xué)漏報、誤報的現(xiàn)象卻時有發(fā)生[1-3]。形態(tài)學(xué)檢查不同于一般的臨床檢查，操作者不能只依賴儀器檢測，而是主要依靠顯微鏡用肉眼觀察來分析判斷。顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評一般包括血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)檢查，實驗室參加室間質(zhì)評能夠開闊視野，增長見識，提高檢驗人員鑒別能力和水平[4-6]。為了了解青海省臨床實驗室顯微鏡形態(tài)學(xué)的檢測水平和存在的問題，本文對2019年參加青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評的26家臨床實驗室回報結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，為進(jìn)一步培訓(xùn)學(xué)習(xí)和提高檢驗質(zhì)量提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料來源 參加青海省臨床檢驗中心2019年顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評的26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室。

1.2方法 2019年5月向參加青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)(血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué))室間質(zhì)評的26家臨床實驗室發(fā)放電子版質(zhì)評圖片及活動說明，質(zhì)評樣本為30幅不同類型圖片，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)各10幅，批號201901至201910(血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)3個項目編號一致)，要求對圖片中箭頭所指細(xì)胞、物質(zhì)、尿液有形成分、寄生蟲、細(xì)胞或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)、現(xiàn)象等進(jìn)行判斷，結(jié)果以相應(yīng)名稱編碼表示，在規(guī)定的時間內(nèi)，通過網(wǎng)絡(luò)回報結(jié)果，范例見圖1。評價原則為根據(jù)參考答案判斷參加實驗室回報結(jié)果是否相符。實驗室回報結(jié)果符合率=(回報結(jié)果與參考答案相符的樣本數(shù)/同期發(fā)放樣本總數(shù))×100%，質(zhì)評樣本讀片符合率=(回報結(jié)果與參考答案相符的實驗室數(shù)/同期回報結(jié)果的實驗室總數(shù))×100%。

注：箭頭所指為需要報告的細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)。圖1 質(zhì)評樣本范例

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評實驗室回報結(jié)果符合率比較采用FriedmanM檢驗，不同等級醫(yī)院實驗室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評回報結(jié)果符合率比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評實驗室回報結(jié)果符合率比較 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評實驗室回報結(jié)果符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評實驗室回報結(jié)果符合率高于尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評實驗室回報結(jié)果符合率比較(%)

2.2不同等級醫(yī)院實驗室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評回報結(jié)果符合率比較 不同等級醫(yī)院實驗室血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評回報結(jié)果符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同等級醫(yī)院實驗室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評回報結(jié)果符合率比較(%)

2.32019年青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評樣本讀片符合率情況 2019年青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評樣本讀片符合率情況見表3。以寄生蟲形態(tài)學(xué)201903號樣本為例，參考答案為瘧原蟲滋養(yǎng)體，15家實驗室回報結(jié)果與參考答案不符，且均為瘧原蟲環(huán)狀體。

表3 2019年青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評樣本讀片符合率情況

3 討 論

顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查作為一種傳統(tǒng)的實驗室診斷方法，在臨床診療工作中發(fā)揮著不可替代的作用，是診斷某些血液病和寄生蟲病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7-8]，尤其是在當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)一體化，經(jīng)濟(jì)貿(mào)易往來和旅游業(yè)發(fā)展促進(jìn)了某些病原體的跨界傳播的背景下[9]。近年來，臨床實驗室從自動化向信息化、智能化發(fā)展[10]，全自動識別技術(shù)在一定程度上可提高實驗室工作效率，減少手工操作，但其并不能完全代替人工顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查[11-12]。在實際工作中，由于形態(tài)學(xué)檢查需要耗費大量精力和時間進(jìn)行顯微鏡檢查，而顯微鏡檢查相關(guān)的專業(yè)學(xué)習(xí)難度大，工作強(qiáng)度和壓力大，且經(jīng)濟(jì)回報低，最終造成從事形態(tài)學(xué)檢查的專業(yè)人員匱乏，專業(yè)水平參差不齊，不能滿足臨床診療工作的需要，因此，臨床實驗室應(yīng)重視顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查，培養(yǎng)年輕人學(xué)習(xí)形態(tài)學(xué)知識的興趣，并保證其檢驗質(zhì)量。顯微鏡形態(tài)學(xué)的質(zhì)量控制是難點，不能用定量的方法進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，而國家衛(wèi)生健康委員會和各省市級臨床檢驗中心開展的室間質(zhì)評活動是保證實驗室檢驗質(zhì)量的重要手段，能夠發(fā)現(xiàn)檢測中存在的共性和個性問題，促進(jìn)實驗室檢測水平的提高。

本文對2019年參加青海省顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評的26家臨床實驗室回報結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液沉渣形態(tài)學(xué)和寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評實驗室回報結(jié)果符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，血細(xì)胞形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評實驗室回報結(jié)果符合率高于尿液沉渣和寄生蟲形態(tài)學(xué)，提示臨床實驗室應(yīng)加強(qiáng)尿液沉渣和寄生蟲形態(tài)學(xué)這兩方面的培訓(xùn)。顯微鏡形態(tài)學(xué)檢查是一項專業(yè)性、技術(shù)性、經(jīng)驗性要求很高的工作，且與涂片好壞、染色效果等因素直接相關(guān)，因此，加強(qiáng)檢驗人員的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)非常必要[13]。同時，還需要注意與臨床科室的交流和溝通，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史及其他檢查特征，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

不同等級醫(yī)院實驗室3種形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評回報結(jié)果符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一方面可能是由于顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評樣本為圖片，圖片傳達(dá)的信息和真實的顯微鏡下視野有一定的差別[14]，回報結(jié)果的符合率只能在一定程度上反映檢驗人員的閱片能力，不能體現(xiàn)影響其檢驗質(zhì)量的涂片、染色等重要操作環(huán)節(jié)；另一方面也有可能是參加的實驗室太少，只有26家，代表性不足，臨床檢驗中心應(yīng)積極號召臨床實驗室參加顯微鏡形態(tài)學(xué)的室間質(zhì)評，通過舉辦學(xué)術(shù)講座、閱片會、個案報道活動等，提高檢驗人員學(xué)習(xí)的積極性，并將室間質(zhì)評中容易混淆或符合率低的樣本情況及時反饋給參評實驗室，幫助檢驗人員提高鑒別能力和檢測水平。如此次寄生蟲形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評的201903號樣本(圖1)，參考答案為瘧原蟲滋養(yǎng)體，15家實驗室回報結(jié)果與參考答案不符，且均為瘧原蟲環(huán)狀體。此樣本考察的是瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)攝取營養(yǎng)和發(fā)育的階段，應(yīng)從紅內(nèi)期瘧原蟲形態(tài)特征和被寄生紅細(xì)胞的形態(tài)變化兩個方面進(jìn)行判斷。早期滋養(yǎng)體又稱環(huán)狀體，瘧原蟲呈指環(huán)狀，細(xì)胞質(zhì)呈藍(lán)色環(huán)形，細(xì)胞核呈紅色點狀，核較小，位于環(huán)的一側(cè)，原蟲占紅細(xì)胞直徑的1/3。環(huán)狀體繼續(xù)發(fā)育成為晚期滋養(yǎng)體，細(xì)胞質(zhì)呈不規(guī)則的阿米巴形，核增粗，但未分裂，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有黃褐色煙末狀瘧色素，紅細(xì)胞內(nèi)可見呈紅色顆粒狀薛氏小點[15]，受染的紅細(xì)胞脹大可達(dá)1倍。此樣本圖片特征更符合晚期滋養(yǎng)體，因此不能答成瘧原蟲環(huán)狀體。

另外值得思考的是，2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)》中對“通過國家室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目數(shù)”和《二級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)(試行)》中對“省級室間質(zhì)量評價臨床檢驗項目參加率與合格率”有考核指標(biāo)，這可以提高臨床實驗室對室間質(zhì)評的重視度及參評積極性，但遺憾的是，目前形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評不進(jìn)行評分，導(dǎo)致其并不在計算之列。由于形態(tài)學(xué)的多樣性、復(fù)雜性、閱片人員的主觀判斷性及實驗室檢測能力不同等特點，導(dǎo)致顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評的實施及評價遇到了諸多困難，有研究人員建議完善名稱編碼系統(tǒng)；建立切合實際且行之有效的量化評分標(biāo)準(zhǔn)，從選擇答案是否正確、判斷理由是否充分、鑒別思路是否清晰、綜合分析是否全面等幾方面進(jìn)行細(xì)化[14]，這些對今后臨床檢驗中心顯微鏡形態(tài)學(xué)室間質(zhì)評的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化有一定的參考價值。