李 靜，姚克文，張 彬，丑廣程

(1.保定市中心血站，河北保定071000；2.保定市婦幼保健院，河北保定071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定 071000)

類孟買血型，是極為罕見H缺失的ABO亞型，H抗原是一種含有巖藻糖的糖單位，是ABO血型系統(tǒng)中A、B抗原形成的前體物質(zhì)，在人體中存在兩種表達(dá)形式，一種是以脂溶性H抗原在紅細(xì)胞和血管內(nèi)皮等組織細(xì)胞膜上表達(dá)，另一種以水溶性H抗原在體液、分泌液(如唾液和胃液)中表達(dá)。類孟買血型人群因紅細(xì)胞膜上完全或部分缺失ABH抗原，而分泌液中可表達(dá)或不表達(dá)ABH物質(zhì)[1]。在日常血型鑒定中，紅細(xì)胞上A、B抗原缺乏或弱表達(dá)時(shí)，容易分析為抗體減弱，而造成類孟買血型的漏檢及鑒定錯(cuò)誤，類孟買血型中含有特異性的抗-H或抗-HI抗體，呈現(xiàn)為多樣性，容易被忽略而造成血液輸注風(fēng)險(xiǎn)。ABO血型抗原性極強(qiáng)，當(dāng)輸入相應(yīng)抗原血液或37 ℃有活性的抗體時(shí)，易激活補(bǔ)體造成嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)，因此，血型的正確鑒定是輸血醫(yī)學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。鑒于類孟買血型的特殊性和罕見性，建立合適的血型篩查策略，對每一例個(gè)體的血清學(xué)定型分析方案，以及分子生物學(xué)的基因鑒定都具有重要意義，但多數(shù)輸血科不具備分子生物學(xué)技術(shù)鑒定的條件，因此，血型血清學(xué)的正確診斷能及時(shí)有效減少誤診、漏診及輸血事故的發(fā)生，是臨床輸血安全的最直接保障。保定市中心血站實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)1例因正反定型不符而提示進(jìn)行H 抗原檢測，后經(jīng)血清學(xué)鑒定為分泌型類孟買Bmh血型，同時(shí)也是本市首次發(fā)現(xiàn)的類孟買血型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，65歲，漢族，保定市人，因雙膝骨性關(guān)節(jié)炎住院治療，入院后常規(guī)血型鑒定及備血，血型檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)其ABO正反定型不符，正定型為O型，反定型為B型(患者無輸血史)，醫(yī)院將患者血樣送至保定市中心血站血型研究室鑒定。

1.2儀器與試劑 標(biāo)準(zhǔn)血清抗-A、抗-B(批號(hào)20181020)、抗-H(批號(hào)20190114)、標(biāo)準(zhǔn)ABO紅細(xì)胞(批號(hào)20195320)、Rh血型分型試劑、MN試劑(20190403)、抗人球蛋白試劑(批號(hào)20185001)及譜細(xì)胞(批號(hào)20190530)均為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司，抗-Lea(批號(hào)8000245780)、抗-Leb(批號(hào)8000249125)均為荷蘭Sanquin公司，人源抗-A、抗-B和抗-AB(效價(jià)≥128，且不含不規(guī)則抗體)、新鮮新生兒細(xì)胞、新鮮成人細(xì)胞均為保定市中心血站實(shí)驗(yàn)室自制，所有試劑均在效期內(nèi)使用。血清學(xué)專用離心機(jī)(日本久保田，KA2200)、電熱恒溫振蕩箱、水浴箱。

1.3方法 以下試驗(yàn)方法按照文獻(xiàn)[2]及廠家試劑說明書操作。

1.3.1血型鑒定 ABO正定型增加2份人源抗-AB(抗-AB1和抗-AB2)，H抗原的鑒定分別用Oc和Bc做強(qiáng)、弱陽性對照，反定型加自身c對照。

1.3.2直接抗人球蛋白試驗(yàn)及相關(guān)血型鑒定 檢測患者紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)、Rh分型、MN及Lewis血型。

1.3.3吸收放散試驗(yàn) (1)取患者三洗紅細(xì)胞1份，與等量人源抗B血清混合，4 ℃吸收1 h，冷鹽水洗滌6次，56 ℃放散10 min，離心取放散液1與標(biāo)準(zhǔn)B細(xì)胞反應(yīng)，取O型細(xì)胞同步陰性對照。(2)取與患者Rh分型同型的O型三洗紅細(xì)胞對患者血清進(jìn)行吸收放散(方法同上)，獲得上清液2(吸收后上清液與O型紅細(xì)胞反應(yīng)為陰性)和細(xì)胞放散液2。

1.3.4不規(guī)則抗體及特異性的鑒定 (1)用譜細(xì)胞對上述上清液2和放散液2分別在室溫鹽水和抗人球介質(zhì)中進(jìn)行篩查試驗(yàn)。(2)選用B、O型新生兒紅細(xì)胞和成人紅細(xì)胞分別與患者血清進(jìn)行試驗(yàn)。(3)取患者血清加等量O型(分泌型)唾液室溫中和15 min后，加O型紅細(xì)胞進(jìn)行血型物質(zhì)中和試驗(yàn)(同時(shí)做鹽水對照)。

1.3.5唾液血型物質(zhì)檢測 單克隆抗-H和人源抗-A、抗-B血清倍比稀釋，取凝集強(qiáng)度(2+)作為最適稀釋度?；颊咄僖航?jīng)24 h冷凍后煮沸處理，離心上清液與抗血清做中和抑制試驗(yàn)(同時(shí)做鹽水對照)。

1.3.6抗-H效價(jià)測定 生理鹽水倍比稀釋患者血清，加O型紅細(xì)胞分別在4 ℃、室溫、37 ℃條件下孵育10 min，離心后取凝集強(qiáng)度為“1+”稀釋度的倒數(shù)為抗體效價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1患者血型鑒定 患者正定型為O型，反定型與ABO各細(xì)胞發(fā)生不同程度的凝集，與自身細(xì)胞和抗-H不反應(yīng)(對照Oc反應(yīng)3+，Bc反應(yīng)1+)，紅細(xì)胞上檢測不到A、B、H抗原，血清中存在不規(guī)則抗體，初步鑒定為孟買或類孟買血型。見表1。

表1 血型鑒定結(jié)果

2.2直接抗人球蛋白試驗(yàn)及相關(guān)血型鑒定 患者紅細(xì)胞多抗(IgG+C3d)試驗(yàn)結(jié)果為陰性，Lewis血型為Le(a-b+)，其他血型為CCDee、MN型。

2.3吸收放散試驗(yàn) 患者紅細(xì)胞的吸收放散液1與標(biāo)準(zhǔn)B細(xì)胞室溫凝集，檢出B抗原，鑒定為類孟買血型；血清吸收后上清液2反定型為B型，排除不規(guī)則抗體的存在，正反定型一致。見表2。

表2 吸收放散試驗(yàn)結(jié)果

2.4不規(guī)則抗體的鑒定 用譜細(xì)胞檢測吸收后的上清液2，在鹽水介質(zhì)及抗人球蛋白試驗(yàn)反應(yīng)中均為陰性，血清中沒有ABO系統(tǒng)以外的抗體；譜細(xì)胞與放散液2在鹽水介質(zhì)反應(yīng)格局為1、3、4、7、9號(hào)細(xì)胞為1+s凝集強(qiáng)度，2、5、8號(hào)細(xì)胞為2+凝集強(qiáng)度，6、10號(hào)細(xì)胞為2+s凝集強(qiáng)度，自身細(xì)胞為陰性，抗人球蛋白試驗(yàn)反應(yīng)為陰性?；颊哐迮c新生兒紅細(xì)胞的凝集反應(yīng)，無論是室溫還是4 ℃都明顯弱于成人紅細(xì)胞，血型物質(zhì)中和試驗(yàn)中抗體可被血型物質(zhì)抑制,不再與O細(xì)胞凝集，總結(jié)上述試驗(yàn)確定血清中不規(guī)則抗體為抗-H抗體，而不是抗-HI抗體。見表3。

表3 不規(guī)則抗體特異性鑒定結(jié)果

2.5唾液血型物質(zhì) 試驗(yàn)結(jié)果為加Ac的抗-A管未被抑制2+，加Bc的抗-B管完全抑制0，加Oc的抗-H管部分被抑制1+，檢出患者唾液中存在B、H血型物質(zhì)，未檢測出A物質(zhì)，鑒定患者為分泌型。

2.6抗體效價(jià) 抗-H抗體4 ℃效價(jià)為64，室溫效價(jià)為16，37 ℃效價(jià)為<1。

3 討 論

類孟買型是一種罕見的紅細(xì)胞血型表型，其發(fā)生概率極低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在中國臺(tái)灣和福建，類孟買型出現(xiàn)頻率較高，為1/8 000～1/8 500，在北京低至1/1 020 000[3]，此類孟買血型為首次在本市發(fā)現(xiàn)，突顯其稀有血型的醫(yī)學(xué)價(jià)值。 孟買與類孟買血型都是H抗原的缺失型，主要區(qū)別在于紅細(xì)胞和分泌液中是否能檢測到ABH抗原物質(zhì)[4]。類孟買型在分泌液和血漿中含有Ⅰ型ABH抗原，可用唾液血型物質(zhì)檢測，紅細(xì)胞上無血清學(xué)方法檢測的H抗原，但可以攜帶有少量的A和(或)B抗原，是因個(gè)體遺傳差異性表現(xiàn)為類孟買血型的多樣性，通常認(rèn)為是紅細(xì)胞上吸附了血漿中的糖脂類血型物質(zhì)所導(dǎo)致[5]。本文患者血型正定型未檢出紅細(xì)胞上ABH抗原，但人源的抗-AB在4 ℃表現(xiàn)為弱反應(yīng)性，分析是由于紅細(xì)胞從血漿中吸附了微弱的A或B抗原，因數(shù)量極少而不能被標(biāo)準(zhǔn)血清檢測出；通過紅細(xì)胞吸收放散試驗(yàn)檢測到抗-B抗體,說明紅細(xì)胞上存在B抗原，唾液血型物質(zhì)試驗(yàn)也檢出相應(yīng)的B 及H 物質(zhì)，確定患者為類孟買Bmh分泌型。

Lewis抗原的合成依賴于Le基因和Se基因，分泌型個(gè)體產(chǎn)生可溶性ABH物質(zhì)的能力也是由Se基因決定。在分泌型人體內(nèi)具有Le和Se基因，Se基因產(chǎn)生Ⅰ型H抗原，作為Le基因編碼的a1,4-巖藻糖轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)化成兩次巖藻糖基化的Leb抗原，所以在他們的唾液中有Lea和Leb抗原，紅細(xì)胞Lewis 血型表現(xiàn)為Le(a-b+)；而非分泌型人se不能將前體物質(zhì)轉(zhuǎn)化成Ⅰ型H抗原，形成單次巖藻糖基化的Lea抗原，因此，在他們的唾液中僅有Lea抗原，紅細(xì)胞Lewis 血型表現(xiàn)為Le(a+b-)。文獻(xiàn)報(bào)道類孟買血型個(gè)體Lewis血型表現(xiàn)為Le(a-b+)或Le(a-b-)，而不會(huì)表現(xiàn)為Le(a+b-)[6]，本文患者Lewis血型為Le(a-b+)，與唾液血型物質(zhì)檢測相互驗(yàn)證。在實(shí)際工作中，往往受標(biāo)本來源限制、采集困難等影響，無法進(jìn)行唾液血型物質(zhì)試驗(yàn)，而不能確認(rèn)患者的分泌狀態(tài)，此時(shí)Lewis 血型鑒定更突顯其優(yōu)越性。

類孟買血型的血清中除ABO分型的抗-A或抗-B外，常含有抗-H、抗-HI抗體或兩者皆有。H抗體的典型特征是能被分泌型唾液抑制，能與O型臍血反應(yīng)(比成人O細(xì)胞的反應(yīng)弱)，反之則稱為抗-HI抗體[5-6]。本次試驗(yàn)中采用新生兒細(xì)胞來驗(yàn)證抗體的這一性質(zhì)，正是因?yàn)樾律鷥杭t細(xì)胞是i表型且H抗原反應(yīng)性弱，與成人紅細(xì)胞對比佐證，將其他類型抗體與抗-H/抗-HI抗體區(qū)分，同時(shí)還可以解決基層實(shí)驗(yàn)室獲取臍血細(xì)胞困難的問題。孟買型個(gè)體產(chǎn)生的抗-H/抗-HI抗體是特殊冷抗體，在4～37 ℃范圍內(nèi)活性較大，室溫下也可影響血型的鑒定，而抗-HI抗體生物活性相對較弱，37 ℃有活性，溶血性強(qiáng)的抗-H抗體比抗-HI抗體更具有輸血風(fēng)險(xiǎn)性，則更應(yīng)被給予重視。

正確鑒定類孟買血清中抗體特性可輔助選擇適合的血液輸注。文獻(xiàn)報(bào)道了類孟買血型輸血策略有兩類，即同型輸注和配合型輸注[7-8]， 考慮本文患者手術(shù)存在輸血可能性，隨機(jī)選取了10人份的B型去白懸浮和O型洗滌紅細(xì)胞血做交叉配血試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與O型血在37 ℃抗人球介質(zhì)中顯示較弱凝集，與B型血為陰性反應(yīng)?？紤]實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與實(shí)際輸血情況存在差異，交叉配血相合并不能表明輸注血液就絕對安全有效，結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道[9]，37 ℃有反應(yīng)活性的抗-H抗體通常能夠激活補(bǔ)體，引起溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生，對檢測結(jié)果的判斷和臨床輸血安全產(chǎn)生影響。本實(shí)驗(yàn)室正確確定患者血型后，將這一血型特點(diǎn)和輸血指導(dǎo)方案反饋給臨床，臨床重新規(guī)劃了手術(shù)方案，為患者成功避免了輸血風(fēng)險(xiǎn)。

目前，微柱凝膠血型卡的普及，易造成類孟買血型的漏檢。類孟買血型由于個(gè)體遺傳的差異性，存在血清學(xué)特性的差異，紅細(xì)胞上無或弱表達(dá)的A、B抗原，抗體凝集的強(qiáng)弱影響，易被誤定為O型[10-11]，而導(dǎo)致輸血反應(yīng)的發(fā)生[12]，所以建議在卡式定血型時(shí)，大部分凝膠卡上沒有O細(xì)胞反應(yīng)孔，需謹(jǐn)慎對待血型定型不符的標(biāo)本，尤其是鑒定為O型血時(shí)反定型中Ac和Bc凝集相差大于“2+”以上反應(yīng)，加做O細(xì)胞或抗篩細(xì)胞和自身對照，必要時(shí)結(jié)合抗-H抗體血清的應(yīng)用，不僅有利于ABO 亞型鑒定，更能避免罕見的孟買與類孟買血型的漏檢。

綜上所述，隨著血型血清學(xué)檢測方法和試劑的完善，類孟買血型即使在基層輸血實(shí)驗(yàn)室也可得到快速準(zhǔn)確的鑒定，這可幫助研究者及時(shí)有效地分析稀有血型，從而避免輸血風(fēng)險(xiǎn)。而將來進(jìn)一步結(jié)合分子生物學(xué)做基因檢測和測序，更有助于闡明此類罕見血型的遺傳特性和基因多態(tài)性[13]。血型的正確鑒定固然重要，而輸血不良反應(yīng)的應(yīng)變對策，也是為此類患者提供優(yōu)質(zhì)安全輸血的有力保障[14-15]。