邱壯光,徐志新△,韋雪梅,馮海妹，唐 瑜

(1.海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院麻醉科,海南?？?570311;2.海南省海口市第四人民醫(yī)院護理部，海南?？?571100)

膝關(guān)節(jié)損傷在老年人群中有較高的發(fā)病率，延誤治療將影響患者的日常生活能力，臨床多建議盡早手術(shù)治療，膝關(guān)節(jié)鏡具有傷口小、創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、視野清晰等優(yōu)點，尤其適合老年患者[1]。安全的麻醉管理對提高手術(shù)安全性和蘇醒質(zhì)量具有十分重要的意義。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)可采用全身麻醉、硬膜外麻醉、腰叢麻醉等麻醉方式，隨著超聲區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，具有神經(jīng)解剖定位準確、麻醉藥物用量少、能減輕全身麻醉不良反應(yīng)、局部麻醉藥物擴散均勻、對神經(jīng)功能影響輕、麻醉效果確切及術(shù)后易蘇醒、有利于早期肢體功能訓(xùn)練等優(yōu)點[2]。針對膝關(guān)節(jié)手術(shù)大多采用坐骨神經(jīng)阻滯，基本能滿足膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)的需要，但也有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯存在起效時間較長、維持時間不足、仍需較大量丙泊酚輔助麻醉、神經(jīng)阻滯面有限、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有限等缺點[3-4]。根據(jù)神經(jīng)走行和分布范圍發(fā)現(xiàn)，支配膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)一部分來源于股神經(jīng)，因此，筆者希望通過聯(lián)合股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯提高麻醉和鎮(zhèn)痛效果[5]。該研究主要目的是分析超聲引導(dǎo)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)持續(xù)阻滯法在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中對單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷的老年患者的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，以及對患者血清炎性細胞因子和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 該研究屬于臨床前瞻性試驗，選擇2018年8月至2019年8月于海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院診斷為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷的老年患者共80例。納入標準：(1)年齡50～75歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)符合膝關(guān)節(jié)損傷的影像學診斷和膝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用指征；(3)手術(shù)順利完成，患者均康復(fù)出院；(4)均能成功完成超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯；(5)取得知情同意，臨床資料完善。排除標準：(1)合并其他下肢疾病，如骨腫瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎；(2)下肢皮膚感染，或其他穿刺禁忌；(3)嚴重肝腎功能障礙，痛覺過敏，或其他疼痛性疾病。本研究經(jīng)海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。其中對照組男25例，女15例；年齡50～74歲，平均(56.4±6.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.1～28.5 kg/m2，平均(25.8±2.6)kg/m2；左側(cè)疾病22例，右側(cè)18例；疾病類型：骨折19例，韌帶損傷6例，關(guān)節(jié)置換15例；手術(shù)時間58～136 min，平均(95.6±25.4)min。觀察組男23例，女17例；年齡49～75歲，平均(56.9±6.8)歲；BMI 23.0～28.5 kg/m2，平均(25.5±2.3)kg/m2；左側(cè)疾病20例，右側(cè)20例；疾病類型：骨折16例，韌帶損傷8例，關(guān)節(jié)置換16例；手術(shù)時間55～142 min，平均(95.9±27.8)min。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯方法 所有患者入室后監(jiān)測生命體征，開放靜脈通路，超聲儀器選擇日產(chǎn)阿洛卡便攜式超聲診斷成像儀，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)。對照組采用超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)持續(xù)阻滯法，具體方法為：取仰臥位，以腹股溝韌帶為穿刺點，采用前入路法，選擇低頻凸陣探頭2～5 MHz縱軸確定坐骨神經(jīng)的走行和分布范圍，注入局部麻醉藥物0.25%羅哌卡因15 mL，可多點注射，最后置入穿刺管并固定于體外，連接微量泵作為術(shù)中持續(xù)注射局部麻醉藥物的通路，注射速度為3 μg/kg/min。

觀察組采用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)持續(xù)阻滯法，具體方法為：采用線陣高頻探頭6～15 MHz探查到股神經(jīng)走行和分布范圍，注入局部麻醉藥物0.25%羅哌卡因5 mL，坐骨神經(jīng)阻滯同對照組，連接微量泵方法也同對照組。所有操作均由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師聯(lián)合完成。

1.3觀察指標 比較兩組患者術(shù)中麻醉效果(丙泊酚需要量、麻醉起效和維持時間)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[1、3、7 d靜止視覺模擬評分法(VAS)評分和活動VAS評分]、炎性細胞因子[白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]和免疫功能(IgG、CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比)。

根據(jù)術(shù)中麻醉深度(肢體感覺和運動神經(jīng)刺激反應(yīng)情況)來判斷是否需要丙泊酚，采用單次肌內(nèi)注射。麻醉起效時間為注射局部麻醉藥物開始至肢體感覺和運動神經(jīng)刺激反應(yīng)消失為止，維持時間為肢體感覺和運動神經(jīng)刺激反應(yīng)消失開始至肢體感覺或運動神經(jīng)刺激反應(yīng)恢復(fù)為止。

VAS采用數(shù)值法，0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測IL-6和TNF-α，試劑購自美國Sigma公司；放射免疫法檢測IgG，試劑購自美國R&D公司；流式細胞術(shù)檢測CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比，試劑購自美國CA公司；嚴格按照說明書步驟進行。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、頭暈、穿刺部位出血、神經(jīng)并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中麻醉效果比較 觀察組丙泊酚需要量較對照組少，麻醉起效時間縮短，維持時間延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中麻醉效果比較

2.2兩組術(shù)后疼痛評分比較 兩組不同時間點間的靜止VAS評分和活動VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。觀察組1、3、7 d靜止VAS評分和活動VAS評分均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組患者的靜止VAS評分和活動VAS評分均呈下降趨勢，術(shù)后3 d的靜止VAS評分和活動VAS評分明顯低于術(shù)后1 d，術(shù)后7 d的靜止VAS評分和活動VAS評分明顯低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評分比較分)

2.3兩組血清IL-6和TNF-α水平比較 兩組術(shù)前血清IL-6和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1 d兩組血清IL-6和TNF-α水平較術(shù)前升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清IL-6和TNF-α水平比較

2.4兩組免疫功能比較 兩組術(shù)前和術(shù)后1 d血清IgG水平、CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組免疫功能比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.157,P=0.092)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討 論

坐骨神經(jīng)阻滯有多種入路方法，包括前入路、后入路或外側(cè)入路，可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗和患者的病情特點選擇[6]?，F(xiàn)代麻醉不僅要求麻醉的安全性，還要求舒適性。超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯較體表解剖定位、針刺、動脈搏動、神經(jīng)刺激器定位等方式精確度更高[7]，比磁共振成像模擬定位操作更簡便，可重復(fù)性高[8]。結(jié)合平面內(nèi)穿刺和多點注射法能夠增加局部麻醉藥物的擴散平面，保證麻醉的深度和范圍[9]。坐骨神經(jīng)主要分布在股外側(cè)肌、大收肌和股后群肌之間，膝部及以下手術(shù)往往需要同時聯(lián)合隱神經(jīng)或股神經(jīng)阻滯方可達到理想的阻滯平面和鎮(zhèn)痛效果[10]。

本研究采用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)持續(xù)阻滯法，連續(xù)阻滯較單次阻滯安全性更高，對局部血流動力學影響更小，對區(qū)域神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)功能干擾小，更利于神經(jīng)功能恢復(fù)，但同時對麻醉技術(shù)要求較高[11]。利用超聲不同頻率探頭分別準確定位股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)后進行局部阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組丙泊酚需要量較對照組少，麻醉起效縮短，維持時間延長。提示聯(lián)合股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯比單純坐骨神經(jīng)阻滯對丙泊酚需要量減少，麻醉深度更佳，麻醉起效更快，維持時間更長，對保證手術(shù)的順利完成具有十分重要的意義[12]。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯不僅可用于輔助全身麻醉，還可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，或者單獨應(yīng)用于手術(shù)麻醉全程[13]。有研究提示，股骨中段入路比腘窩處入路坐骨神經(jīng)阻滯對感覺和運動神經(jīng)的起效時間更短[14]。另外，坐骨神經(jīng)的分支變異較多，最終阻滯效果易受多種因素的影響[15]。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1、3、7 d靜止VAS評分和活動VAS評分均明顯低于對照組。提示聯(lián)合股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛也有較好的效果。術(shù)后疼痛是導(dǎo)致并發(fā)癥、降低手術(shù)效果、延長康復(fù)時間的重要不利因素[16]。疼痛的產(chǎn)生與術(shù)中對肌肉或軟組織的牽拉損傷、局部炎性反應(yīng)增強、致痛因子的大量釋放等有關(guān)[17]。良好的神經(jīng)阻滯能夠減輕炎性反應(yīng)，促進神經(jīng)功能快速恢復(fù)，對減輕疼痛、促進早期關(guān)節(jié)訓(xùn)練具有重要意義[18]。觀察組術(shù)后1 d血清IL-6和TNF-α水平較對照組更低，但兩組術(shù)后1 d血清IgG水平、CD4+和CD8+T淋巴細胞百分比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示聯(lián)合股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯能夠減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，但對機體免疫功能影響較小[19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯定位準確，麻醉效果佳，可減少盲探法所造成的神經(jīng)血管損傷及局部麻醉藥物中毒的可能性。

4 結(jié) 論

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中采用股神經(jīng)與坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，其麻醉和鎮(zhèn)痛效果好，可以明顯抑制血清炎性細胞因子表達，并且對機體免疫功能影響較小。該研究的創(chuàng)新點在于探討了超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯對機體炎性細胞因子水平及免疫功能指標的影響。