何小魁，萬(wàn)曉華，張曉紅，耿紅艷，周學(xué)紅，劉向祎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100730)

隨著人們生活水平的提高，2 型糖尿病(T2DM)及高血壓的發(fā)病率逐年升高，二者常并存，且均為導(dǎo)致終末期腎病的常見(jiàn)疾病，因此對(duì)糖尿病合并高血壓患者更應(yīng)關(guān)注其腎功能的監(jiān)測(cè)及引起腎損傷的危險(xiǎn)因素[1-2]。臨床上常用的反映腎損傷的指標(biāo)主要包括血肌酐(Cr)、血尿素氮及尿液蛋白，其中尿液微量蛋白檢測(cè)是目前公認(rèn)較靈敏的反映腎臟早期損傷的指標(biāo)[3-4]。同型半胱氨酸(Hcy)是機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸的代謝中間產(chǎn)物[5]，既往研究表明Hcy與糖尿病及高血壓引起的腎病密切相關(guān)[6-8]，高水平Hcy能促使T2DM患者的腎損傷，且與糖尿病腎病的進(jìn)程有關(guān)，是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一；高血壓腎損傷與血中高水平Hcy相互作用，形成惡性循環(huán)，使得高血壓腎病患者Hcy水平明顯升高。因此，對(duì)糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行Hcy檢測(cè)具有重要的臨床價(jià)值。但目前有關(guān)糖尿病合并高血壓患者血清Hcy水平及其與腎功能關(guān)系的報(bào)道較少，筆者通過(guò)對(duì)T2DM合并高血壓患者Hcy及常用腎功能指標(biāo)的檢測(cè)，分析Hcy與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性，以期為進(jìn)一步臨床治療與預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3-8月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者249例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，患者有典型的糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L，經(jīng)臨床確診為T(mén)2DM，且各項(xiàng)臨床檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他代謝性疾??；合并嚴(yán)重自身免疫性疾?。缓喜?yán)重肝功能障礙；合并活動(dòng)性感染；合并惡性腫瘤等終末期疾病。高血壓診斷符合《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)患者是否合并高血壓分為兩組：合并高血壓組(T2DM+高血壓組，144例)和無(wú)高血壓組(T2DM組，105例)。T2DM+高血壓組中，男76例，女68例；年齡61.00(55.00～68.00)歲。T2DM組中，男64例，女41例；年齡61.00(49.50～66.00)歲。兩組性別構(gòu)成比例及年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與試劑 血清Hcy試劑及校準(zhǔn)品來(lái)自北京利德曼生化公司，血清Cr、尿液微量蛋白等檢測(cè)均采用相應(yīng)檢測(cè)儀器的原裝配套試劑及校準(zhǔn)品，所有試劑精密度均符合實(shí)驗(yàn)室要求。在美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司AU5800全自動(dòng)生化分析儀上檢測(cè)血清Hcy(酶循環(huán)法)及Cr(肌氨酸氧化酶法)；在美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司Immage免疫散射比濁儀上檢測(cè)尿蛋白四項(xiàng)(免疫比濁法)：尿微量清蛋白(UMA)、尿免疫球蛋白G(IGU)、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRU)及尿α1-微量球蛋白(α1-MG)，在美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司DXC800生化分析儀上檢測(cè)尿液Cr(肌氨酸氧化酶法)，并通過(guò)本實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算尿蛋白與尿Cr的比值[UMA/Cr(ACR)、IGU/Cr、TRU/Cr、α1/Cr]。所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.3方法 對(duì)所有受試者檢測(cè)血清Hcy、血清Cr、ACR、IGU/Cr、TRU/Cr、α1/Cr，依據(jù)改良MDRD公式[11]計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，腎小球?yàn)V過(guò)率估算值(eGFR)= 175×血清Cr-1.234×年齡-0.179(如果是女性×0.79)，觀察兩組上述指標(biāo)的差異；同時(shí)對(duì)所有患者血清Hcy與腎功能指標(biāo)水平進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M(P25～P75)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清Hcy及腎功能指標(biāo)檢測(cè)分析 T2DM+高血壓組Hcy、ACR、TRU/Cr、IGU/Cr及α1/Cr均高于T2DM組，eGFR低于T2DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組血清Cr比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組Hcy及腎功能指標(biāo)檢測(cè)分析[M(P25～P75)]

續(xù)表2 兩組Hcy及腎功能指標(biāo)檢測(cè)分析[M(P25～P75)]

2.2患者血清Hcy與腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析 對(duì)所有患者血清Hcy和腎功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，患者血清Hcy與ACR、IGU/Cr、TRU/Cr、α1/Cr均呈正相關(guān)(r=0.133、0.125、0.125、0.218，P<0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 T2DM合并高血壓患者血清Hcy與腎功能指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討 論

T2DM是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，病理特征是全身性微血管病變，可以導(dǎo)致眼底、腎臟等受損。糖尿病腎病是T2DM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不能早期防治，患者晚期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰竭。T2DM患者中高血壓的患病率明顯高于健康人群，且高血壓會(huì)加重腎損傷，因此，對(duì)T2DM合并高血壓患者更應(yīng)盡早進(jìn)行腎功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的腎受損情況，并盡早給予積極有效的干預(yù)措施，從而有效降低患者腎臟不良事件的發(fā)生[1-2]。

近年來(lái)，Hcy在糖尿病腎病早期診斷中逐漸受到重視。有文獻(xiàn)報(bào)道了Hcy對(duì)于早期診斷糖尿病腎病具有較高的靈敏度，值得推廣[12-14]。高水平Hcy已被證實(shí)為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓患者腎臟損傷程度密切相關(guān)[15]。因此，對(duì)糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行血清Hcy的監(jiān)測(cè)具有積極的臨床意義。目前，臨床上有關(guān)糖尿病合并高血壓患者血清Hcy水平及其與腎功能關(guān)系的報(bào)道較少，筆者對(duì)T2DM合并高血壓患者和單純T2DM患者分別進(jìn)行了血清Hcy、血清Cr及尿液微量蛋白的檢測(cè)，并通過(guò)血清Cr、體質(zhì)量及性別指標(biāo)計(jì)算eGFR[10]。本研究結(jié)果顯示，T2DM+高血壓組患者血清Hcy水平、尿液ACR、TRU/Cr、IGU/Cr、α1/Cr高于T2DM組患者，eGFR低于T2DM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組血清Cr水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于血清Cr的水平容易受到發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)及高蛋白飲食等多種外界因素的影響，且當(dāng)血清Cr水平發(fā)生異常時(shí)，往往伴隨著不可逆轉(zhuǎn)的腎損傷，因此血清Cr并不屬于反映早期腎損傷的敏感指標(biāo)[16-17]。目前，糖尿病腎病早期主要通過(guò)計(jì)算eGFR和檢測(cè)尿微量蛋白等項(xiàng)目確定，但通過(guò)血清Cr計(jì)算eGFR存在靈敏度不足、干擾因素多的局限性，因此仍有存在漏診、誤診的可能性。尿液微量蛋白檢測(cè)在早期腎損傷診斷中更為敏感[3-4]。UMA、IGU、TRU、α1-MG是反映腎臟早期損傷的標(biāo)志性蛋白，但其檢測(cè)易受尿液濃度或尿量的影響，使檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)異常波動(dòng)而影響臨床診斷結(jié)果。故推薦同時(shí)檢測(cè)尿液Cr水平，再用上述尿液蛋白分別與尿液Cr的比值(ACR、TRU/Cr、IGU/Cr、α1/Cr)來(lái)進(jìn)行臨床研究[18-19]。本研究結(jié)果顯示，T2DM合并高血壓患者血清Hcy、ACR、TRU/Cr、IGU/Cr、α1/Cr水平明顯上升，eGFR明顯下降，表明T2DM合并高血壓患者腎功能有不同程度的損傷，腎小球?yàn)V過(guò)功能減退。這與既往的一些報(bào)道基本吻合[20-21]，提示對(duì)T2DM合并高血壓患者更應(yīng)關(guān)注腎功能相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

筆者還對(duì)所有患者血清Hcy與臨床常用腎功能檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示患者Hcy與ACR、IGU/Cr、TRU/Cr、α1/Cr均呈正相關(guān)(r=0.133、0.125、0.125、0.218，P<0.05)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358，P<0.05)，表明Hcy與反映早期腎損傷的指標(biāo)存在相關(guān)性。既往研究顯示，Hcy可通過(guò)氧化應(yīng)激引起微血管內(nèi)皮損傷，誘導(dǎo)微血管平滑肌細(xì)胞增殖參與血管硬化形成，通過(guò)影響凝血和纖溶系統(tǒng)，引起微循環(huán)障礙等，從而誘發(fā)腎小動(dòng)脈的收縮、腎動(dòng)脈粥樣硬化，影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，出現(xiàn)腎小球硬化和腎小管的損傷，從而導(dǎo)致腎損傷，提示Hcy可能參與腎臟病變的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，Hcy作為反映早期腎損傷的指標(biāo)有一定臨床應(yīng)用價(jià)值[22-23]。

4 結(jié) 論

T2DM合并高血壓患者血清Hcy、ACR、TRU/Cr、IGU/Cr及α1/Cr均較單純T2DM患者高，eGFR較單純T2DM患者低，且Hcy與腎功能檢測(cè)指標(biāo)存在相關(guān)性，臨床應(yīng)重視T2DM合并高血壓患者Hcy及腎功能指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。