卞淑芬，劉聲茂，林 萍

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

膜性腎病(Membranous nephropathy,MN)與IgA腎病(Immunoglobulin A nephropathy,IgAN)共同發(fā)生于同一患者極為少見(jiàn)，其發(fā)病率約占腎臟穿刺病例的0.1%[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)陸續(xù)有報(bào)道?，F(xiàn)回顧我科確診的1例膜性腎病合并IgA腎病病例的臨床和病理特點(diǎn)以及治療預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，37歲，主因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿2年余，蛋白尿1個(gè)月”于2019年3月31日入院?；颊呒s2年前發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，未在意，1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，尿潛血1+，尿紅細(xì)胞35.6/μl，肌酐正常，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予金水寶、海昆腎喜口服，后規(guī)律復(fù)查2次，尿蛋白仍3+，患者為求進(jìn)一步治療入我院。入院查體：體溫36.5℃，呼吸18次/min，脈搏80次/min，血壓140/70 mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無(wú)過(guò)敏史。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏、脫發(fā)，無(wú)雷諾現(xiàn)象。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)明顯夜尿增多。飲食、睡眠佳，大、小便如常，近期體重?zé)o明顯增減。入院后輔助檢查：離子+血脂(3)+腎功+肝功(2)+空腹血糖：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 99.5U/L，膽堿脂酶 12207U/L，總蛋白 53.4 g/L，白蛋白 29.0 g/L，白球比 1.19，尿酸 521 μmol/L，甘油三酯 2.60 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.94 mmol/L，鈣 2.06 mmol/L；風(fēng)濕三項(xiàng)+免疫五項(xiàng)：免疫球蛋白G 6.57g/L，補(bǔ)體C4 0.45 g/L；尿液常規(guī)檢查：尿潛血(BLD) 2+，尿蛋白(PRO) 2+；腎早期損傷檢查：24 h尿a1微球蛋白 36.00 mg/24 h，24 h尿IgG 82.08 mg/24 h，24 h尿LAM輕鏈 27.36 mg/24 h，24 h尿KAP輕鏈 38.52 mg/24 h； 24 h尿檢測(cè)：24 h尿微量白蛋白 4482.00 mg/24 h，24 h尿蛋白7.00 g/24 h；蛋白電泳：白蛋白(%) 53.6%，α1球蛋白 2.4%，α2球蛋白 13.2%，β球蛋白 13.8%；肺部多排CT平掃：氣管內(nèi)少許痰液潴留，右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉少許炎變。腹部彩超(消化系、泌尿系)：脂肪肝，雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。心臟超聲檢查：靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)、功能未見(jiàn)異常。腎穿刺活檢病理結(jié)果:光鏡檢查(見(jiàn)圖1)：穿刺組織見(jiàn)腎小球19個(gè)，其中5個(gè)球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫輕度增生，節(jié)段性足細(xì)胞腫脹伴輕度增生，腎小球基底膜彌漫輕微增厚，局部空泡變性，未見(jiàn)明顯釘突和雙軌征，上皮細(xì)胞下少量嗜復(fù)紅蛋白沉積，腎小球未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，小灶狀微小管萎縮，腎間質(zhì)小灶狀多量淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)伴輕微纖維化。小動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。免疫熒光：腎小球3個(gè)，IGAme(++沿系膜區(qū)沉積)、IgM(-)、IgG(+++)、C3(+)、C4(-)、C1q(+)、F(-)沿腎小球毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積。電鏡檢查(見(jiàn)圖2)：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度節(jié)段增生，上皮下多數(shù)塊狀、節(jié)段系膜區(qū)團(tuán)塊狀電子致密物沉積，上皮足突廣泛融合，腎小管上皮細(xì)胞融媒體增多，腎間質(zhì)無(wú)明顯病變。結(jié)合光鏡檢查，診斷：Ⅰ期膜性腎病合并IgA腎病。依據(jù)患者情況治療上給予足量糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松60 mg，每日1次口服，聯(lián)合咪唑立賓200 mg,每日1次口服抑制免疫炎癥反應(yīng)，同時(shí)給予立普妥20 mg，每日1次口服降血脂及補(bǔ)鈣治療。此后每個(gè)月糖皮質(zhì)激素和咪唑立賓根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)減量，8個(gè)月后患者蛋白尿逐漸減少至0.38 g/24 h，血清白蛋白上升至42.4 g/L，腎功能正常。14個(gè)月后停藥?，F(xiàn)患者病情緩解，規(guī)律隨訪中。

圖1 腎穿刺活檢病理結(jié)果(光鏡檢查)

圖2 腎穿刺活檢病理結(jié)果(電鏡檢查)

2 討論

膜性腎病屬于原發(fā)性腎臟疾病的一種，主要是抗體與足細(xì)胞的抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，引發(fā)大量蛋白尿，或伴有不同程度的低蛋白血癥[2]。近年來(lái)，隨著環(huán)境的改變，藥物的使用，患者腎活檢量增加等，膜性腎病在腎活檢中所占的比例逐年增加。部分膜性腎病患者有自發(fā)緩解的可能，部分患者持續(xù)蛋白尿伴腎功能進(jìn)行性減退。膜性腎病治療策略的制定需依據(jù)24 h尿蛋白定量及血清白蛋白水平。IgA腎病是最為常見(jiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病，是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球疾病[3]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或者腎衰竭。由于膜性腎病和IgA腎病發(fā)病機(jī)制不同，二者同時(shí)出現(xiàn)比較少見(jiàn)，對(duì)于這兩種疾病在發(fā)病機(jī)制上的因果關(guān)系，尚無(wú)確切證據(jù)支持，目前多數(shù)認(rèn)為兩種疾病可能分別獨(dú)立發(fā)生于同一個(gè)體[4]。

膜性腎病合并IgA腎病，臨床上多以膜性腎病的表現(xiàn)為主，本例患者也符合這個(gè)規(guī)律，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥等腎病綜合征的表現(xiàn)，治療方案主要參照膜性腎病的相關(guān)治療建議，故使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑抑制免疫炎癥反應(yīng)，同時(shí)給予降血脂及補(bǔ)鈣治療。隨訪過(guò)程中尿蛋白逐漸減少，血白蛋白逐漸升高，腎功能穩(wěn)定，8個(gè)月達(dá)到完全臨床緩解。目前多數(shù)文獻(xiàn)[4-6]認(rèn)為膜性腎病合并IgA腎病對(duì)患者預(yù)后影響不大，但仍需要長(zhǎng)期觀察，必要時(shí)重復(fù)腎活檢。本病例與報(bào)道結(jié)果一致，且達(dá)到完全緩解所需的時(shí)間比較短。