楊靜遠(yuǎn),劉宗明，張熙桐，王東昕，倪春艷

(吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130012)

幻肢痛(phantom limb pain)是神經(jīng)痛的一種類型，是主觀感覺已切除的肢體仍然存在，并有不同程度、不同性質(zhì)疼痛的幻覺現(xiàn)象，是截肢患者術(shù)后最常見的并發(fā)之一[1]，常伴有幻肢覺和殘肢痛[2]。截肢術(shù)給患者帶來不同程度的軀體殘疾和缺陷,同時(shí)造成嚴(yán)重的生理功能障礙和心理失衡反應(yīng)[3]，甚至危及患者的生命。截肢術(shù)后既有切口的疼痛，還會(huì)發(fā)生幻肢痛。目前，阿片μ受體激動(dòng)劑(如芬太尼)和阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑(如地佐辛)是臨床治療疼痛的主要藥物，但因阿片激動(dòng)劑類藥物的不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制等)促使人們尋求更佳的鎮(zhèn)痛方法。而氟比洛芬酯是以脂微球(lipid microspheres,LM)為藥物載體的非甾體類抗炎藥，可以在手術(shù)切口及炎癥部位靶向聚集，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且減少了相關(guān)并發(fā)癥[4]。我們聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯與阿片類藥物行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，觀察其對(duì)骨肉瘤患者截肢術(shù)后切口疼痛及幻肢痛的有效性及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇經(jīng)放射影像學(xué)及病理診斷為骨肉瘤的患者60例。男42例，女18例，年齡25-65歲，體重45-75 kg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，隨機(jī)雙盲分為3組。Ⅰ組(對(duì)照組，F(xiàn)組)20例患者術(shù)后采用單純芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛；Ⅱ組20例患者術(shù)后采用芬太尼、地佐辛合劑(FD組)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛；Ⅲ組20例患者術(shù)后采用芬太尼、地佐辛、氟比洛芬酯合劑(FDF組)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，愿意加入臨床觀察的患者。 ②經(jīng)臨床影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診為骨肉瘤需截肢手術(shù)患者。③同意長期靜脈置管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)應(yīng)用的藥物有過敏史、消化道潰瘍史、嚴(yán)重的肝腎功能不全、嚴(yán)重的心臟病(心功能Ⅲ級(jí)以上者)、凝血功能障礙及嚴(yán)重的高血壓患者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 全組患者均采用氣管插管全憑靜脈麻醉，以雙通道TCI輸注丙泊酚2.5.0-4.0 μg/ml，瑞芬太尼3.0 ng/ml單次靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)完成氣管插管。術(shù)中調(diào)整TCI劑量使BIS值在40-60之間，間斷按需靜注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)及麻醉結(jié)束后，先行鎮(zhèn)痛滴定，以芬太尼1.5-2 μg/kg靜注至VAS評(píng)分穩(wěn)定在1-3分，連接靜脈鎮(zhèn)痛泵返回病房。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，微量泵容量100 ml，設(shè)定背景輸注速度2 ml/h，單次按壓追加0.5 ml，鎖定15 min。留置靜脈套管針，定期護(hù)理更換，及時(shí)補(bǔ)充藥液。鎮(zhèn)痛藥物配方：Ⅰ組為芬太尼8 μg/kg+0.9%生理鹽水共100 ml； Ⅱ組芬太尼8 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+0.9%生理鹽水共100 ml；Ⅲ組芬太尼8 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+氟比洛芬酯300 mg+0.9%生理鹽水共100 ml。

1.2.3鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè) 術(shù)中及術(shù)畢均應(yīng)用Med-adult U1880D型號(hào)袖帶測(cè)量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；應(yīng)用Solar8000M型號(hào)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(PaO2)和兼顧肢體導(dǎo)聯(lián)和胸部導(dǎo)聯(lián)的5個(gè)電極片的動(dòng)態(tài)心電。

1.2.4療效評(píng)定指標(biāo) 觀察并記錄：①患者術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h時(shí)內(nèi)各時(shí)點(diǎn)各組患者靜息時(shí)切口疼痛的情況，鎮(zhèn)痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analog Scale，VAS)。②記錄患者幻肢痛的發(fā)生情況，追蹤至術(shù)后1周。③統(tǒng)計(jì)3組48 h內(nèi)PCA泵按壓次數(shù)。④觀察患者術(shù)后48 h內(nèi)患者惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.13組患者一般狀況比較(性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般情況及手術(shù)時(shí)間

2.2患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛期間48 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分：Ⅱ組<Ⅰ組(P<0.05)；Ⅲ組<Ⅰ組(P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組差異則無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS情況

2.33組患者1周內(nèi)幻肢痛的發(fā)生率：Ⅲ組<Ⅱ組<Ⅰ組(P<0.05),見表3。

表3 3組患者幻肢痛的發(fā)生率[例(%)]

2.4PCA泵按壓次數(shù)Ⅲ組均明顯低于Ⅰ組、Ⅱ組(P<0.05)；Ⅰ組、Ⅱ組無明顯差別(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者PCIA按壓次數(shù)

2.53組患者均無明顯的呼吸抑制及循環(huán)抑制。Ⅰ組患者惡心、嘔吐及嗜睡的發(fā)生率明顯高于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05)；Ⅱ組與Ⅲ組患者均無明顯的嘔吐及嗜睡的發(fā)生，差異無顯著性(P>0.05),見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生率[例(%)]

3 討論

近年來，癌癥發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)，惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛[5]。骨肉瘤多發(fā)生在長骨干骺端，對(duì)骨質(zhì)侵蝕性破壞，并可在軟組織內(nèi)生長出瘤骨，可造成中重度的持續(xù)性疼痛。當(dāng)前治療骨肉瘤的最常用的手段是截肢術(shù)，截肢會(huì)造成軀體殘疾和一定的生理功能障礙，同時(shí)也會(huì)對(duì)精神和心理造成嚴(yán)重打擊?；弥词墙刂蟪Ｒ姴l(fā)癥之一[6]，多在截肢后立即出現(xiàn)或1周內(nèi)發(fā)病，屬于神經(jīng)痛的一種特殊類型。發(fā)生的機(jī)制尚未研究清楚，有研究表明[7-9]：幻肢痛可能與感覺傳入通路中多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生改變有關(guān)，從外周感受器、傳入纖維、丘腦甚至大腦皮質(zhì)都可能出現(xiàn)改變。疼痛本身就是一種主觀的感覺，手術(shù)前就存在的慢性疼痛和焦慮狀態(tài)也導(dǎo)致幻肢痛的一個(gè)因素。

由于上述原因造成了幻肢痛具有個(gè)體差異性較大，發(fā)生后會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，所以必須針對(duì)不同病人采取相應(yīng)的綜合治療措施[10]。臨床上常用的阿片類藥物(如嗎啡、哌替啶等)，本身就存在潛在的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐及尤易發(fā)生的過度鎮(zhèn)靜和呼吸循環(huán)抑制[11]，促使人們尋求更佳的復(fù)合鎮(zhèn)痛用藥配方和多模式鎮(zhèn)痛方法。氟比洛芬酯屬于新型非甾體抗炎藥，通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素(Prostaglandin,PG)的生物合成，阻斷了機(jī)體對(duì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的傷害性反應(yīng)。由于以脂微球?yàn)樗幬镙d體，能在手術(shù)切口及炎癥部位聚集較多，具有一定的靶向性，能更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。地佐辛屬于阿片類混合激動(dòng)-拮抗劑，主要依賴κ受體完成鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體只產(chǎn)生較弱的依賴，甚至?xí)糠洲卓功淌荏w，κ受體主要分布在大腦、延髓、腦橋和脊髓，激動(dòng)κ受體會(huì)對(duì)脊髓產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。芬太尼為純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，全身應(yīng)用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用同時(shí)會(huì)發(fā)生如呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，而復(fù)合應(yīng)用地佐辛?xí)糠洲卓功淌荏w會(huì)減少上述不良反應(yīng)，但也會(huì)增加疼痛發(fā)生的機(jī)率。本研究顯示：氟比洛芬酯復(fù)合阿片類藥物后，不僅鎮(zhèn)痛療效確切，而且副反應(yīng)少于單純使用阿片類藥物，沒有明顯的呼吸、循環(huán)抑制。袁志峰等研究顯示,多模式鎮(zhèn)痛組臨床效果優(yōu)于單純鎮(zhèn)痛組[12]。自控鎮(zhèn)痛法(PCA)病人感覺疼痛時(shí)通過控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物,達(dá)到緩解疼痛的目的[13]，近年來得到廣泛的應(yīng)用與發(fā)展，據(jù)范勇江[14]報(bào)道，PCIA在骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有較好的臨床療效,患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低,具有較高的滿意度。本研究中FDF組完善鎮(zhèn)痛效果和較少的不良反應(yīng)，減少了傷害性刺激對(duì)感覺傳入通路各個(gè)環(huán)節(jié)的影響，減輕了身心的傷害，也減少了幻肢痛發(fā)生率。