王麗范，王家富，韓 巍，林 琳，李 勇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 PET/CT室，黑龍江 哈爾濱150001)

腫瘤患者經(jīng)過放療、治療后，腫瘤內(nèi)耐受治療的瘤體部分仍會存活下來，這是腫瘤的復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的主要原因之一。如果能夠在治療前確定腫瘤內(nèi)具有治療耐受的區(qū)域，并給予針對性的治療，將獲得更好的治療效果，減少腫瘤復發(fā)或者轉(zhuǎn)移的機率。另外，通過分析治療后腫瘤殘存部分代謝的活性，可以明確治療后仍具有活性的腫瘤部分，對腫瘤再次治療方案精準制定具有其它方法無法比擬的優(yōu)勢。為了這些目的，本研究采用18F-FDG PET/CT影像相關(guān)指標做為衡量標準用于評價腫瘤治療前后不同區(qū)域代謝的變化，期望能達到預(yù)判斷腫瘤耐受治療的可能區(qū)域及治療后準確測定腫瘤體積的可行性。

1 材料與方法

1.1 患者資料

選擇標準：①包括僅單純化療或僅進行過單純放療的患者，治療后腫塊仍存在，并可以CT測量體積。②非小細胞肺癌(NSCLC)，治療前TNM分期為Ⅰ-Ⅳ期。③治療前后在本科均做過18F-FDG PET/CT。所選擇入組的患者共32例，化療組15例、放療組17例。男性18例，女性14例，年齡范圍：41-72歲，平均年齡59.5歲。病理類型為鱗狀細胞癌20例,腺癌12例，中央型肺癌22例，周圍肺癌10例。

1.2 檢查前準備

患者禁食8-12 h。常規(guī)測量身高、體重，指尖法測查空腹血糖，濃度<8.0 mmol/L。18F-FDG以0.15 mCi/kg-0.20 mCi/kg靜脈注射，40 min-60 min后行PET/CT全身影像檢查。

1.3 顯像方法

設(shè)備是GEMINI GXL16型PET/CT(Philips公司)，采集方式為3D采集模式，圖像對比度分辨率為4.5 mm。掃描條件：CT管電流50 mAs，管電壓120 kV。一個床位采集時間為120 s。18F-FDG 由HM-12回旋加速器(日本助友公司)當日生產(chǎn)合成，放射化學純度≥98%，細菌及致熱源檢測合格。

1.4 圖像分析

本研究采用是PET/CT中PET代謝圖像作為勾畫的基礎(chǔ)，用于評價治療前后的腫瘤代謝的變化。據(jù)一些學者的相關(guān)研究所獲得的結(jié)果[1]，本研究同樣以18F-FDG圖像中腫瘤SUVmax(最大SUV值)的40%做為腫瘤體積勾畫的閾值，以大于SUVmax的90%做為腫瘤治療前后代謝最高區(qū)域，然后將治療前后相同閾值內(nèi)體積進行重疊處理，以評價治療前后PET勾畫腫瘤體積的可靠性及代謝最高區(qū)域變化的規(guī)律。

1.5 統(tǒng)計學分析

由于是治療前后同一患者對比，所以結(jié)果采用Student-t檢驗，P<0.05認為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

以SUVmax40%作為勾畫腫瘤體積的閾值，獲得治療前后腫瘤體積并與CT所測量體積進行對比發(fā)現(xiàn)，治療前后PET所測體積與CT所測體積并沒有統(tǒng)計學差異，P>0.05，表1。

表1 腫瘤治療前與治療后兩種方法所測腫瘤體積(cm3，n=32)

以>SUVmax90%為閾值的高攝取區(qū)，治療前與后體積沒有明顯的差異，P>0.05。但將治療前后高攝取區(qū)(>SUVmax90%所包括的體積)的空間圖像進行相互重疊則發(fā)現(xiàn)，化療組與放療組重疊率不一致，化療前后重疊率為73.2%，放療前后重疊率為64.5%，見表2。

表2 不同方法治療前后PET/CT腫瘤高攝取區(qū)體積(cm3)

3 討論

據(jù)近年一些相關(guān)研究[2,3]，以PET圖像SUVmax(最大SUV值)的34%或30%-40%為閾值進行腫瘤邊界勾畫與CT影像所勾畫的腫瘤體積最為接近，本研究也獲得相似的結(jié)論。但這些研究注重的是治療前腫瘤體積，而治療后腫瘤體積PET/CT測量方面報道則很少。這是因為：根據(jù)治療方法的不同、腫瘤對于治療敏感性的不同，治療后腫瘤的變化情況十分復雜，殘存腫瘤內(nèi)代謝變化不一定與治療前一致，利用代謝方法所測量的腫瘤體積不一定能適用于所有的治療方法。

本研究選用的患者是經(jīng)過單純放療及單純化療后仍殘存部分腫瘤的患者，經(jīng)過SUVmax 40%為閾值進行體積測量，發(fā)現(xiàn)PET所測量的體積與CT相比仍具有較高的一致性。這表明，經(jīng)過單純放療或單純化療后仍可以采用PET代謝方法測量腫瘤體積，結(jié)果比較準確。但另一個無法回避的事實是，因為是以CT為對比標準，所以無法證明PET測量方法比CT測量方法更具有優(yōu)勢。另外，研究中見到SUVmax 30%-70%所確定腫瘤邊界閾值幾乎是重疊的。盡管本研究采用是SUVmax 40%為閾值所獲得研究結(jié)果，但SUVmax 30%-70%結(jié)果仍不會有太大差別。也同樣表明單純采用SUVmax 40%做為閾值并不是非常精確和唯一的選擇，仍存在著一定的測量誤差。究其原因，主要是因為本研究中所涉及的腫瘤病理資料無法獲得，不能進行病理與圖像一一對比驗證所致，這也是與本研究相類似的研究長時間無法突破的根本原因。

Aerts等人[4]在評價放療前后體積的變化則發(fā)現(xiàn)，治療前后腫瘤的最大SUV值區(qū)域變化較少，而且位于腫瘤的50%的范圍內(nèi)。本研究同樣證實，無論何種治療方法，治療前后腫瘤內(nèi)代謝率較高的區(qū)域(大于SUVmax 90%)腫瘤體積所處的空間位置是相近的，將兩者空間經(jīng)過重疊分析，重疊率均大于60%，說明這一部分高代謝區(qū)域在治療后仍具有生物活性，對抗相應(yīng)治療而存活。腫瘤深層組織由于腫瘤血管的不完整加劇，所導致缺血缺氧的程度更高，而缺血、缺氧是對抗放療、化療的主要原因，故此腫瘤深層耐受治療的能力大于腫瘤邊比，本研究同樣也看到治療前后腫瘤內(nèi)部高代謝區(qū)變化程度小于邊緣這一現(xiàn)象。

針對個體來說，治療后腫瘤壞死導致的18F-FDG分布減低及治療后炎性細胞增生、組織纖維化使18F-FDG攝增高等一系列因素相互糾纏、相互影響明顯干擾腫瘤內(nèi)部18F-FDG的分布，是代謝最高區(qū)域重疊率下降的主要原因[5]。另外不同治療方法及腫瘤所處肺葉的空間位移均會加大重疊下降的程度。

本研究中化療和放療兩者的高代謝區(qū)域治療重疊率是不一致的，化療的重疊率高于放療的重疊率?？梢宰鋈缦吕斫猓孩俜暖熓侨磕[瘤同時受到打擊，腫瘤內(nèi)部變化廣泛而劇烈，影響因素會明顯加大。②化療的作用是借助血管和細胞外液的藥物傳遞而發(fā)揮作用，相對于放療來說，變化相對平緩，故此化療前后高代謝區(qū)的重疊率較高。

本研究中，無論是何種治療，腫瘤高代謝區(qū)域(大于SUVmax 90%區(qū)域)治療前后重疊仍在60%以上。這一現(xiàn)象證實該區(qū)域具有治療耐受性，且多位于腫瘤深層，與幾何中心相近。因此，治療前采用針對手段對抗該區(qū)域的治療耐受，將會收到更好的治療效果。評估腫瘤治療耐受區(qū)域的手段目前看來，只PET/CT能達到這一目的[6]。

盡管本研究采用SUVmax 40%做為腫瘤界限值進行腫瘤體積勾畫，但這是在前人研究的基礎(chǔ)上采用的方法，仍達不到CT或MR測定法在業(yè)內(nèi)的地位。這與PET代謝顯像、PET生物靶區(qū)勾畫等技術(shù)應(yīng)用臨床時間仍較短，積累的臨床經(jīng)驗不足，患者腫瘤病理無法獲得均有著較大相關(guān)性。但可以預(yù)見是，隨著腫瘤治療的代謝評估體系PERCIST標準的不斷應(yīng)用和完善，PET在評估腫瘤耐受區(qū)域預(yù)測方面的優(yōu)執(zhí)會越來越明顯[7]。