劉 曉，李小靜

(華北理工大學(xué)唐山工人醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山063000)

神經(jīng)外科重癥患者的麻醉和鎮(zhèn)痛是臨床上普遍重視的一個研究領(lǐng)域[1,2]。以往，咪達(dá)唑侖(Midazolam)是神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)用最廣的鎮(zhèn)靜藥物。近年來，右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)也被應(yīng)用于顱內(nèi)血腫、顱腦損傷、腦腫瘤[3-5]和腦卒中患者[6,7]行全身麻醉氣管插管和機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜過程。新近研究發(fā)現(xiàn)：右美托咪定在腦卒中動物模型鎮(zhèn)靜的神經(jīng)保護(hù)機(jī)理研究中，被證實(shí)與影響血清S100β蛋白相關(guān)[8]。我們觀察了右美托咪定對重癥腦卒中患者的鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)靜過程中血清S100β蛋白的變化，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試患者均簽署知情同意書。選取2019年10月2020年2月我院NICU治療的60例患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評分小于8分的急性腦卒中患者；②年齡50-70歲；③無感染性疾病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)方面的疾?。虎芗韧鶡o腦卒中史，入院后需鎮(zhèn)靜時間達(dá)24 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有多次腦卒中史；②肝腎功能異常、有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡者；③對米達(dá)唑侖或右美托咪定過敏者及竇緩房室傳導(dǎo)阻滯者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組(輸注右美托咪定)和對照組(輸注咪達(dá)唑侖)，每組均為30例。

1.2 試驗(yàn)方法觀察組患者先輸注Dex 0.5 μg/kg 負(fù)荷量，然后以0.15 μg/kg/h的維持量靜脈泵入達(dá)到鎮(zhèn)靜評估肌肉活動評分法(MAAS)評分3分。對照組給予咪達(dá)唑侖靜注2 mg負(fù)荷量，然后以0.05 mg/kg/h持續(xù)靜脈泵入(隨調(diào))至MAAS評分3分。記錄兩組藥物達(dá)到MAAS評分3分時所需要的時間、患者預(yù)后情況、院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率和在ICU住院時間。

1.3 檢測指標(biāo)及方法所有患者在給藥前做頸內(nèi)靜脈穿刺，將注藥導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈球部固定。血清S100β蛋白質(zhì)含量檢測：給藥前記為T0，用藥后1 h為T1，用藥12 h為T2，用藥24 h為T3；T0-T3每個時間點(diǎn)各采集頸內(nèi)靜脈球部血3 ml至一次性真空肝素抗凝采血管，送到中心實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法檢測S100β蛋白質(zhì)含量。

2 結(jié)果

2.1 一般情況對照組和觀察組患者的性別、體重、年齡組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)靜效果及預(yù)后情況比較觀察組達(dá)到鎮(zhèn)靜評分所需要的時間高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者在ICU平均住院天數(shù)，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；獲得性肺炎發(fā)生率，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜效果及預(yù)后情況比較

2.3 兩組患者S100β蛋白含量比較觀察組在T2和T3兩個時間點(diǎn)S100β蛋白的含量顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：從T0-T3，兩組患者均有一個顯著下降的過程；對照組T2和T3與T0比較，均顯著低于T0，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T1，T2及T3均顯著低于T0，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者S100β蛋白的比較

3 討論

咪達(dá)唑侖和右美托咪定是臨床中常用的兩種鎮(zhèn)靜藥物。咪達(dá)唑侖具有起效迅速的特點(diǎn)，但可引起嗜睡、頭痛、幻覺、呃逆、共濟(jì)失調(diào)和喉痙攣等不良反應(yīng)，尤其是存在對患者呼吸功能產(chǎn)生影響的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，雖然咪達(dá)唑侖組達(dá)到鎮(zhèn)靜效果所需時間顯著少于右美托咪定組，但患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率顯著高于右美托咪定組，并致使患者在ICU的住院天數(shù)也相應(yīng)的高于右美托咪定組。右美托咪定優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥的特點(diǎn)是不影響患者的呼吸，可使患者產(chǎn)生類似于自然的睡眠。本研究中，對于重癥腦卒中患者，右美托咪定組取得了與文獻(xiàn)報(bào)道[6，7]一致的鎮(zhèn)痛效果和較低的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率(10%，3/30)。本研究結(jié)果顯示：右美托咪定應(yīng)用于重癥腦卒中患者的鎮(zhèn)靜過程具有可靠性和更好的安全性。

重癥腦卒中患者圍手術(shù)期的腦保護(hù)，是麻醉科醫(yī)生需要完成的重要工作之一。關(guān)于右美托咪定鎮(zhèn)靜過程中腦保護(hù)的作用機(jī)理，文獻(xiàn)報(bào)道：右美托咪定可通過減輕神經(jīng)元線粒體膜損傷抑制線粒體功能紊亂[9，10]，通過調(diào)控Wnt/β-catenin信號通路[11]和PI3K/Akt信號通路[12]產(chǎn)生腦保護(hù)作用。另一方面，S100β蛋白也是一項(xiàng)備受關(guān)注的神經(jīng)外科重癥患者的腦損傷檢測指標(biāo)[3-5,8]。研究表明：腦組織在受到持續(xù)缺血缺氧損傷時，血清S100β蛋白會通過血腦屏障(BBB)進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清中S100β蛋白增高[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)：右美托咪定組重癥腦卒中患者在用藥后多個時間點(diǎn)，血清S100β蛋白的含量均顯著降低。這一結(jié)果與右美托咪定在顱內(nèi)血腫、顱腦損傷和腦腫瘤患者中降低血清S100β蛋白含量的報(bào)道[3-5]相同。本研究還發(fā)現(xiàn)：右美托咪定降低患者血清S100β蛋白的程度顯著高于咪達(dá)唑侖。本研究結(jié)果提示：右美托咪定可能通過減輕血腦屏障的損傷而對重癥腦卒中患者起到更好的腦保護(hù)作用。

綜上，在重癥腦卒中患者的鎮(zhèn)靜和腦保護(hù)過程中，右美托咪定可顯著降低患者血清S100β蛋白含量、縮短患者在ICU的住院天數(shù)、降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、可靠的鎮(zhèn)靜藥物。