唐 強(qiáng),張偉蘭

(1.上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心,上海201508；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院)

急性缺血性腦血管意外已經(jīng)逐漸成為全球人類死亡的主要原因，其第一大發(fā)病類型即為急性缺血性腦卒中，所占比例為全部卒中患者的60%-70%。盡管靜脈溶栓和介入取栓治療水平不斷提高，但缺血性卒中患者的預(yù)后仍不理想。因此，如何篩選合適的指標(biāo)用于臨床治療效果的監(jiān)測(cè)顯得極為重要。近年來(lái)研究顯示，某些特定的指標(biāo)有助于疾病的早期診斷及病情評(píng)估，有利于采取強(qiáng)有力的治療措施，從而能降低病死率、致殘率，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與觀察指標(biāo)

選取2018年1月至2019年12月奉賢區(qū)中心醫(yī)院收治的接受靜脈溶栓治療的腦卒中患者120例。其中男性70 例,女性50 例；年齡為27-85歲，平均(70 ±11)歲。所有納入病例均完成標(biāo)準(zhǔn)卒中入院登記表，記錄患者的性別、年齡大小、吸煙及飲酒史、既往疾病、入院時(shí)采集C反應(yīng)蛋白、血漿白蛋白等基本資料。入院時(shí)及時(shí)行NIHSS評(píng)分表，入院次日清晨采集空腹靜脈血，檢驗(yàn)低密度脂蛋白(Low density lipoprotein，LDL)。3個(gè)月后通過(guò)門診或電話隨訪對(duì)存活患者進(jìn)行改良Rankin量表評(píng)定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》公布的標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病時(shí)間不超過(guò)4.5 h，腦功能損害的體征持續(xù)超過(guò)1 h 且較嚴(yán)重，頭部CT或MRI檢查排除顱內(nèi)出血；③入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 評(píng)分為4-25 分；④患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》公布的排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者的年齡、LDL、NIHSS、CRP、Alb及兩者比值等指標(biāo)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)兩組患者的性別、生活習(xí)慣、既往病史情況采用卡方檢驗(yàn)；應(yīng)用logostic分析方法分析影響缺血性卒中患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，通過(guò)計(jì)算ROC曲線下面積(AUC) 來(lái)評(píng)估CRP、血漿白蛋白以及二者比值在預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中溶栓患者預(yù)后的臨床價(jià)值，計(jì)算CRP、Alb及兩者比值的最佳界值、靈敏度及特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

對(duì)兩組患者的一般情況及臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，性別、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、冠心病病史、LDL水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0．05)，NIHSS評(píng)分、既往卒中病史、CRP、ALB、CRP/Alb比值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究人群的基線特征

2.2 logistic回歸分析

將表1中P值<0.1納入回歸方程，校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病等病史。結(jié)果提示，CRP、CRP/Alb 比值、NIHSS評(píng)分是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性

2.3 不同危險(xiǎn)因素在預(yù)測(cè)溶栓患者預(yù)后的ROC曲線結(jié)果(見(jiàn)圖1)

圖1 ROC曲線結(jié)果

ROC 曲線結(jié)果提示各危險(xiǎn)指標(biāo)的曲線下面積相比較，CRP/Alb 比值的曲線下面積為(0．84)，當(dāng)CRP/Alb 取 0.77為最佳界值，其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別是80.0%和89.8%。

3 討論

急性缺血性腦卒中目前最有效的的治療方法就是能在時(shí)間窗內(nèi)的靜脈溶栓，但目前能在有效時(shí)間內(nèi)到達(dá)醫(yī)院診治的患者所占比例較低，因此怎樣在疾病早期有效的判斷卒中患者的病情及評(píng)估預(yù)后成為當(dāng)前極為重要的工作。有研究顯示C反應(yīng)蛋白及血漿白蛋白水平與缺血性腦卒中溶栓后患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，可以作為預(yù)后的預(yù)測(cè)因子[1]。

C反應(yīng)蛋白是由肝細(xì)胞合成并分泌的一種急性時(shí)相蛋白，正常狀態(tài)下在血液中含量比較低，當(dāng)機(jī)體遭遇到感染或組織受到損傷的情況下會(huì)刺激肝臟合成，導(dǎo)致血漿中含量迅速上升；且其升高的程度與炎癥及損傷組織的大小、活動(dòng)性有良好的相關(guān)性。缺血性腦卒中患者由于腦組織局部缺血缺氧導(dǎo)致炎癥指標(biāo)的釋放，而強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)會(huì)使得缺血區(qū)的梗死范圍擴(kuò)大。目前研究表明，急性期CRP增高可能是缺血性腦卒中進(jìn)展、再發(fā)及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，因此，CRP水平可以作為評(píng)估急性缺血性卒中患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的密切相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一[2-4]。

血漿白蛋白是公認(rèn)的人體內(nèi)一種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是臨床中常用的用于評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最直接、最可靠的標(biāo)準(zhǔn)，有證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)不良是卒中患者影響預(yù)后的重要因素，血漿白蛋白水平與危重癥疾病的病情發(fā)展及預(yù)后有良好的相關(guān)性[5,6]。一方面，白蛋白水平升高可以降低卒中患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，急性缺血性卒中患者的機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，可以導(dǎo)致白蛋白的消耗，進(jìn)而降低血漿白蛋白水平，間接影響患者的病情及預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者的白蛋白水平明顯低于存活組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示預(yù)后不良組患者的白蛋白水平負(fù)平衡狀態(tài)嚴(yán)重，可以導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步進(jìn)展。

CRP/Alb比值是一種可以同時(shí)反映機(jī)體炎癥水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的極有價(jià)值的綜合性指標(biāo)，目前已被廣泛用于各種惡性腫瘤患者及危重癥患者病情及預(yù)后的評(píng)估。本文研究結(jié)果提示CRP/Alb比值是影響急性缺血性腦卒中患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，預(yù)后不良組患者的CRP/Alb比值顯著高于預(yù)后良好組，其比值越高的患者，病情越嚴(yán)重，臨床預(yù)后亦越差，與CRP/Alb對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)具有一致性。高CRP/Alb比值建立在高血清CRP水平和低血漿白蛋白血的基礎(chǔ)上。臨床CRP/Alb比值的應(yīng)用有利于醫(yī)生根據(jù)比值的高低對(duì)缺血性腦卒中患者治療效果及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。