田洪梅，樂 濤*，張 川，姜遠普，劉 楊，蘇 婕，蒲中春

(1.成都市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，四川 成都610000;2.成都大學附屬醫(yī)院 急診科，四川 成都610000)

感染性肺炎是常見呼吸道疾病，老年患者因機體體抗力下降、營養(yǎng)狀態(tài)差、基礎疾病多等原因，較其他年齡患者更容易發(fā)展至重癥肺炎(SP)，SP早期診斷是改善預后關鍵[1]。臨床中，SP患者間差異很大，而相關診斷標準中的部分數(shù)據(jù)也無法在入院初期及時獲取，造成診療延誤，尋找簡單、快速、高效的生物學指標進行早期診斷及預后評估十分必要[2]。降鈣素原(PCT)是反映感染的敏感性指標，乳酸脫氫酶(LDH)與組織缺血缺氧有關，可反映炎性損傷程度，中性粒細胞和淋巴細胞比值(NLR)能反映不同炎癥狀態(tài)[3,4]，此3項指標與感染性疾病均有關聯(lián)，但既往將這3項指標聯(lián)合用于老年SP患者診斷及預后評估研究并不多見。本研究通過檢測老年SP患者血清PCT、LDH及NLR水平，旨在分析其對患者早期診斷及預后評估的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月-2019年12月110例老年SP患者，納入標準：符合SP診斷[5]，年齡≥60歲；入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)、血生化、炎癥指標等相關檢查；獲得知情同意。110例患者(重癥組)中男68例，女42例，年齡60-84歲，平均(70.51±9.42)歲；另抽取同期110例老年普通肺炎患者為對照組，男61例，女49例，年齡60-81歲，平均(68.77±8.26)歲。重癥組根據(jù)28 d預后情況，分為存活組71例與死亡組39例。

1.2 方法患者入院24 h內(nèi)，含分離膠抗凝劑管采集靜脈血5 ml，分離血清，采用電化學發(fā)光分析儀(瑞士羅氏公司Cobas E601)檢測血清PCT水平，全自動生化分析儀(日本Olympus公司 AU5400)檢測LDH水平；EDTA-K2抗凝管采集靜脈血5 ml，全自動血細胞分析儀(邁瑞B(yǎng)C-6600)檢測中性粒細胞(NC)、淋巴細胞(LC)水平，計算出NLR。根據(jù)病情、結(jié)合指南，予以抗感染、機械通氣、液體復蘇、血管活性藥物、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，28 d后評價預后情況，存活：治療后患者癥狀體征逐漸好轉(zhuǎn)或消失，死亡：治療后癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，后證實臨床死亡。

1.3 觀察指標①比較重癥組與對照組PCT、LDH及NLR水平，分析PCT、LDH及NLR對老年SP早期診斷價值。②收集患者一般資料(性別、年齡、合并基礎疾病)、生命體征、實驗室指標(血常規(guī)、血生化、血氣)等，并根據(jù)相關結(jié)果，于入院48 h內(nèi)完成急性生理與慢性健康(APACHEII)評分，探究影響預后危險因素。③分析PCT、LDH及NLR水平與APACHEII評分相關性。

2 結(jié)果

2.1 重癥組與對照組PCT、LDH及NLR水平比較重癥組PCT、LDH及NLR水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 重癥組與對照組PCT、LDH及NLR水平比較

2.2 PCT、LDH及NLR診斷老年SP的ROC曲線PCT、LDH及NLR診斷老年SP的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.875、0.809、0.784，三者聯(lián)合檢測的AUC為0.959,見圖1，表2。

圖1 PCT、LDH及NLR診斷老年SP的ROC曲線

表2 PCT、LDH及NLR診斷老年SP的ROC曲線下面積

2.3 影響老年SP患者預后的單因素分析單因素分析顯示，老年SP患者死亡組年齡、PCT、LDH、NLR、APACHEII評分均顯著高于存活組(P<0.05)，兩組性別、體溫、平均動脈壓(MAP)、WBC、C反應蛋白(CRP)、合并基礎疾病(冠心病、高血壓、糖尿病、慢阻肺)等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 影響老年SP患者預后的單因素分析

2.4 影響老年SP患者預后的多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析顯示，PCT、LDH、NLR、APACHEII評分是影響老年SP死亡的危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響老年SP患者預后的多因素logistic回歸分析

2.5 PCT、LDH及NLR水平與APACHEII評分相關性分析Pearson相關分析顯示，PCT、LDH、NLR均與APACHEII評分呈正相關(P<0.05)，見表5。

表5 PCT、LDH及NLR水平與APACHEII評分相關性分析

3 討論

PCT為降鈣素前肽物質(zhì)，由甲狀腺C細胞生成，但一般不會從細胞中分泌出來，故血液中水平極低。當機體感染細菌出現(xiàn)炎癥反應時，甲狀腺外組織器官如肺、肝、腎等在細菌內(nèi)毒素及炎癥因此刺激下，可產(chǎn)生大量PCT并釋放入血，導致血液中PCT水平急劇升高，但在病毒、癌性發(fā)熱等情況下，PCT水平無明顯升高，因此PCT用來評估細菌感染具有高敏感性、特異性[6]。報道顯示[7]，監(jiān)測血清PCT水平有助于SP診斷及預后評估，且應用價值優(yōu)于WBC、CRP、IL-6等傳統(tǒng)指標。LDH是一種重要的糖酵解途徑酶，在心肌、肝臟、腎臟、肺組織中均廣泛存在，且遠高于血清，當這些組織出現(xiàn)缺血缺氧壞死時，可釋放大量LDH，導致血清LDH水平急劇升高[8]。老年SP患者機體全身組織器官存在廣泛炎性損傷，加上呼吸障礙，組織器官長時間處于高碳酸血癥、缺氧狀態(tài)，可引起線粒體功能障礙、三磷酸腺苷(ATP)合成下降，進而引起鈉泵功能障礙，細胞出現(xiàn)腫脹、壞死等，導致LDH釋放增加，同時嚴重感染、炎癥反應引起的心肌細胞受損也可導致LDH大量釋放，進而引起血清LDH升高，其水平越高，意味著心、肺等組織損傷越嚴重，患者病情也越重[9]。NLR為外周NC與LC絕對值比值，可通過血常規(guī)檢查快速獲取，研究顯示[10]，NLR升高與膿毒癥炎癥狀態(tài)及免疫功能抑制密切相關，意味著病情嚴重、死亡風險增加。老年SP患者因細菌感染，可導致NC過度激活，分泌多種炎癥介質(zhì)，介導器官實質(zhì)細胞破壞，造成多器官功能失調(diào)；同時，淋巴細胞凋亡明顯上升，淋巴細胞數(shù)量的降低可導致機體處于免疫抑制狀態(tài)，難以有效抵抗病原菌感染、調(diào)控特異性免疫反應，造成病情進展[11]。本文顯示，重癥組PCT、LDH及NLR水平均顯著高于對照組，說明老年SP患者PCT、LDH及NLR水平較普通肺炎可進一步升高，PCT、LDH及NLR診斷老年SP的ROC曲線下面積分別為0.875、0.809、0.784，三者聯(lián)合檢測為0.959，說明PCT、LDH及NLR均對老年SP具有一定診斷價值，且聯(lián)合診斷價值更高。

本研究110例患者28 d病死率為35.45%，與既往報道的20%-50%一致[12]。APACHEII評分是目前臨床應用最為廣泛的危重癥患者病情評估系統(tǒng)，包括年齡、急性生理評分與慢性健康評分三部分，其評分越高，意味著患者死亡風險越高，但APACHEII評分需收集大量臨床生理、生化指標，評估起來較為繁瑣，且初學者不易掌握及應用，因此不適合早期快速進行預后評估[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCT、LDH、NLR、APACHEII評分是影響老年SP死亡的危險因素，而PCT、LDH、NLR均與APACHEII評分呈正相關，提示早期可通過檢測PCT、LDH、NLR水平預測患者預后。黃朋等[14]研究認為PCT可作為SP患者預后評估指標，任紅梅等[15]報道顯示NLR可預測SP患者死亡風險，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，聯(lián)合PCT、LDH及NLR水平檢測對老年重癥SP早期診斷有較高價值，且PCT、LDH及NLR與患者APACHEII評分相關，均為死亡危險因素，有助于早期預后評估。