崔 婷,王 昕*,王 瑋,霍成娟,楊永明

(青海省心腦血管病?？漆t(yī)院 1.呼吸內(nèi)科;2.ICU，青海 西寧810000;3.西寧市第二人民醫(yī)院 急診外科，青海 西寧810000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為呼吸系統(tǒng)最為常見(jiàn)的老年疾病，COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素眾多，隨著病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥[1]。目前臨床按照COPD患者病情的穩(wěn)定情況將其分為慢性穩(wěn)定期和急性加重期。慢阻肺急性加重的產(chǎn)生因素為支氣管肺部感染[2]，急性加重期COPD患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療：①呼吸困難癥狀不斷加重且初始治療效果不佳者；②出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者；③氧療及無(wú)創(chuàng)呼吸通氣治療仍不能改善低氧血癥癥者；④高碳酸血癥者；⑤嚴(yán)重呼吸性酸中毒者。進(jìn)入ICU治療的COPD患者中有部分患者伴發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭患者[3]。即患者的PaO2<60 mmHg，或伴有PaCO2>50 mmHg，呈中重度氣促表現(xiàn)。這類患者治療難度大，預(yù)后不良率高。本方案對(duì)我院近年來(lái)ICU收治的老年COPD患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其伴發(fā)嚴(yán)重呼衰的危險(xiǎn)因素，以期為臨床ICU老年COPD患者的治療方案制定提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本院ICU2017年1月-2018年10月收治的老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者82例為研究對(duì)象設(shè)為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]對(duì)慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均符合入住ICU治療指征；④伴嚴(yán)重呼吸衰竭：中重度氣促，PaO2<60 mmHg，且PaCO2>50 mmHg；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查指標(biāo)、個(gè)體資料及預(yù)后資料收集保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它系統(tǒng)如消化、心腦血管、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤或者經(jīng)研究人員鞏固影響患者預(yù)后指標(biāo)觀察疾病者；②所收集數(shù)據(jù)不符合本研究方案需要觀察指標(biāo)者。選擇同期入住ICU的102例老年慢性阻塞性肺疾病未伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①、②、③、⑤同觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①、②同觀察組。

1.2 方法患者入組后，收集其臨床資料(性別、體重指數(shù)、年齡分段、家族病史、吸煙史、既往職業(yè)、職業(yè)環(huán)境史、重度呼吸道感染史、氣流受限程度分級(jí)、肺內(nèi)炎癥細(xì)胞(白三烯、B4、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、呼吸系統(tǒng)病變部位(氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管)、營(yíng)養(yǎng)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、經(jīng)濟(jì)收入、合并疾病(心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌)、活動(dòng)能力受限、勞動(dòng)力喪失、抑郁和焦慮并整理，所有患者均行通氣及換氣功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，明確是否為嚴(yán)重呼衰。分組統(tǒng)計(jì)整理兩組患者上述資料及預(yù)后資料。采用單因素分析法對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)于差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic系統(tǒng)行高危因素分析。比較兩組患者預(yù)后結(jié)果。

1.3 相關(guān)指標(biāo)賦值ICU老年COPD患者臨床治療指標(biāo)賦值，見(jiàn)表1。

表1 ICU老年COPD患者臨床治療指標(biāo)賦值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，然后將卡方檢驗(yàn)中具有差異性的單因素進(jìn)行多因素Logostic分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU老年COPD患者伴發(fā)嚴(yán)重呼衰單因素分析單因素分析顯示，ICU老年COPD患者伴嚴(yán)重呼衰的相關(guān)因素有：體重指數(shù)、年齡分段、吸煙史、既往職業(yè)、既往職業(yè)環(huán)境、重度呼吸道感染史、氣流受限程度、炎性因子、營(yíng)養(yǎng)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、經(jīng)濟(jì)收入、合并疾病、活動(dòng)能力受限、勞動(dòng)力喪失、抑郁和焦慮，見(jiàn)表2。

表2 老年缺血性腦卒中顱內(nèi)外動(dòng)脈單因素分析

2.2 ICU老年COPD患者伴嚴(yán)重呼衰多因素Logistic分析多因素Logistic分析顯示，年齡≥75歲、有吸煙史、既往職業(yè)環(huán)境為粉塵環(huán)境、既往有重度下呼吸道感染史、嚴(yán)重氣流受限、營(yíng)養(yǎng)狀況差、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、月收入低于5000元/月為ICU老年COPD患者伴嚴(yán)重呼衰的高危因素。見(jiàn)表3。

表3 ICU老年COPD患者伴嚴(yán)重呼衰多因素Logistic分析

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較觀察組患者ICU治療時(shí)間、VAP率、病死率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

慢阻肺在我國(guó)發(fā)病率較高，據(jù)臨床多中心調(diào)查顯示，我國(guó)40歲以上人群發(fā)生慢阻肺的幾率高達(dá)8.2%，男性多于女性。隨著慢阻肺病程的進(jìn)展，反復(fù)急性加重發(fā)對(duì)患者的氣道及肺功能造成較大的損傷，導(dǎo)致患者病死率增高[5]。老年COPD患者在病情穩(wěn)定期臨床癥狀相對(duì)較輕，整體健康狀況危險(xiǎn)性低，若患者COPD發(fā)生急性加重，則表現(xiàn)為臨床癥狀加重，生命質(zhì)量嚴(yán)重下降，肺功能惡化，需改變藥物治療方案才能緩解臨床癥狀[6]，老年COPD患者急性發(fā)作大多情況下需要數(shù)周的治療才能恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，這一過(guò)程增加了患者的病死率。目前臨床認(rèn)為，老年COPD患者急性加重主要原因?yàn)闅夤堋⒅夤馨l(fā)生感染，也有臨床部分急性加重的COPD患者并非由于感染，環(huán)境、理化因素改變，穩(wěn)定期治療不規(guī)范等，也有部分患者無(wú)法找到明確的急性加重原因[7,8]。急性加重期COPD患者，尤其是老年急性加重COPD患者絕大部分需要住院治療，部分患者經(jīng)過(guò)住院治療也不能緩解臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)繼續(xù)惡化者，需要入住ICU實(shí)施24 h監(jiān)護(hù)治療[9]。在臨床ICU入住患者中，老年COPD患者占比較高。尤其是秋冬季節(jié)，占比更高。

在ICU治療的老年COPD患者中，有很大部分患者呼吸功能下降嚴(yán)重，自主呼吸無(wú)法維持機(jī)體正常血?dú)庋h(huán)功能，需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。若患者并發(fā)呼吸衰竭(PaO2<60 mmHg，伴或不伴PaCO2>50 mmHg)則必須行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。這類患者病情嚴(yán)重，臨床治療難度大，病死率高。但入住ICU老年COPD患者中，也有部分患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重呼衰，這類患者預(yù)后往往較好[10]。本方案對(duì)我院近年來(lái)收治入住ICU的老年COPD患者臨床資料進(jìn)行分析，比較伴嚴(yán)重呼衰和未伴嚴(yán)重呼衰患者的臨床資料，分析可能導(dǎo)致ICU老年COPD患者伴發(fā)嚴(yán)重呼衰的危險(xiǎn)因素，為ICU主治醫(yī)師制定老年COPD伴嚴(yán)重呼衰患者治療方案提供參考。

結(jié)果顯示，ICU老年COPD患者并發(fā)嚴(yán)重呼衰的相關(guān)因素有體重指數(shù)、年齡分段、吸煙史、既往職業(yè)、既往職業(yè)環(huán)境、重度呼吸道感染史、氣流受限程度、炎性因子、營(yíng)養(yǎng)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)狀況、經(jīng)濟(jì)收入、合并疾病、活動(dòng)能力受限、勞動(dòng)力喪失、抑郁和焦慮。這些因素涵蓋了患者身體體質(zhì)狀況、體征狀況、情緒狀態(tài)、COPD病情指標(biāo)、長(zhǎng)期環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療保障情況等，其實(shí)際上綜合反映了患者在COPD病情穩(wěn)定期對(duì)病情的控制情況，患者體質(zhì)差，經(jīng)濟(jì)狀況差及醫(yī)療保障差，對(duì)患者嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行穩(wěn)定期治療方案及健康管理方案造成不利影響，故導(dǎo)致患者病情發(fā)展加重，使其在一定條件下急性發(fā)作時(shí)，使患者并發(fā)嚴(yán)重呼衰的幾率增大。通過(guò)危險(xiǎn)因素分析，對(duì)ICU老年COPD患者伴發(fā)嚴(yán)重呼衰的危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲、有吸煙史、既往職業(yè)環(huán)境為粉塵環(huán)境、既往有重度下呼吸道感染史、嚴(yán)重氣流受限、營(yíng)養(yǎng)狀況差、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、月收入低于5000元/月。這也主要反映出患者急性發(fā)作時(shí)的疾病綜合管理質(zhì)量和患者既往所處環(huán)境狀況。從數(shù)據(jù)看，ICU老年COPD患者伴發(fā)嚴(yán)重呼衰的危險(xiǎn)因素以患者個(gè)體的身體狀況歷史為主?，F(xiàn)有醫(yī)療手段可以著手改善的是加強(qiáng)老年COPD患者的健康宣教及隨訪管理，提升患者穩(wěn)定期對(duì)疾病的管理水平，降低急性發(fā)作的頻率，綜合改善患者的身體狀況，降低其伴發(fā)嚴(yán)重呼衰的發(fā)生率。

綜上，ICU老年COPD患者伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者預(yù)后差，高危因素多，臨床需全面考量各高危因素，權(quán)衡利弊，盡快解除通氣或換氣功能障礙的同時(shí)兼顧針對(duì)各高危因素，謹(jǐn)慎選擇治療措施，降低嚴(yán)重呼衰風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后。