馬 紅, 達 娟, 包天秀, 劉美玉, 張建友, 孫建宏

(1. 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225009; 2. 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225012)

地塞米松磷酸鈉是常用糖皮質(zhì)激素制劑，臨床廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中并發(fā)癥防治和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理等[1-2]。但患者在注射地塞米松磷酸鈉后，可能會產(chǎn)生會陰部瘙癢，且在女性中的發(fā)生率遠高于男性[3-5]。地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢易使患者處于緊張焦慮狀態(tài)，因此需尋求合適的抑制方法。目前，丙泊酚是臨床最常用靜脈麻醉藥物，可有效抑制鞘內(nèi)注射阿片類藥物引起的瘙癢[6], 但其對地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢的抑制作用研究較少。本研究探討丙泊酚抑制地塞米松磷酸鈉引起女性會陰部瘙癢的有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。選擇2020年1月—2020年4月行擇期婦科手術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組(n=30)和對照組(n=30), 年齡18～64周歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 脂質(zhì)過敏史者; ② 先前患有瘙癢癥或感覺異常者; ③ 皮質(zhì)類固醇類藥物慎用患者，包括糖尿病/糖耐量異常、病態(tài)肥胖(BMI>30 kg/m2)、消化性潰瘍、內(nèi)分泌紊亂; ④ 長期使用激素、藥物和酒精者; ⑤ 高脂血癥者; ⑥ 精神疾病或交流障礙者; ⑦ 妊娠或哺乳期患者。在本研究預(yù)實驗中，實驗組發(fā)生率為73.33%, 對照組發(fā)生率為23.53%, 顯著性水平(α值)取0.05, 把握度(1-β)取0.9, 考慮10.00%失訪率，計算得出每組最低樣本量為16。2組一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法

2組患者術(shù)前嚴格禁食禁水，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。開放手背粗靜脈，滴注乳酸鈉林格液60滴/min, 面罩吸氧4 L/min。麻醉誘導(dǎo)前，實驗組靜脈推注丙泊酚0.3 mg/kg, 對照組則靜脈給等容量生理鹽水, 30秒后2組患者均靜脈推注10 mg地塞米松磷酸鈉(2 s推注完畢)。隨后，由不知曉分組情況的麻醉助手使用VAS評分標(biāo)尺對患者進行瘙癢評估直至患者主訴瘙癢消失。密切關(guān)注患者生理狀態(tài)，若出現(xiàn)低血壓(血壓較基礎(chǔ)值下降20.00%以上)，靜脈給予麻黃堿6 mg; 若出現(xiàn)呼吸抑制(呼吸頻率小于10次/min、血氧飽和度小于93.00%)給予輔助呼吸。待評估完畢后，行全身麻醉誘導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分(VAS)法評估會陰部瘙癢: 0分表示無瘙癢, 10分為極度瘙癢。采用睡眠障礙鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)法評估鎮(zhèn)靜水平，分值1～6分，其中2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意, 5～6分表示鎮(zhèn)靜過度。術(shù)中記錄患者推注地塞米松磷酸鈉后會陰部瘙癢發(fā)生率、瘙癢開始和持續(xù)時間、VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組發(fā)生瘙癢情況、VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

實驗組和對照組會陰部瘙癢總發(fā)生率分別為26.67%和70.00%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 實驗組鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 但瘙癢的開始和持續(xù)時間及VAS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者發(fā)生瘙癢情況、VAS評分和Ramsay評分比較

2.2 2組會陰部瘙癢嚴重程度比較

根據(jù)VAS評分將會陰部的瘙癢分為輕、中、重度3個等級, 1～3分為輕度, 4～6分為中度, 7～10分為重度。實驗組重度會陰部瘙癢的發(fā)生率為6.67%, 低于對照組的33.33%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組會陰部瘙癢嚴重程度比較[n(%)]

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組無低血壓和呼吸抑制發(fā)生。實驗組注射痛發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

研究[7]顯示，地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢發(fā)生率在女性患者中高達93%。臨床為避免這種瘙癢，通常選擇在誘導(dǎo)后給予地塞米松磷酸鈉。但地塞米松血藥濃度達到峰值時間較長，應(yīng)誘導(dǎo)前給藥。0.3 mg/kg的丙泊酚為亞催眠劑量，對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均無顯著影響[8]。本研究實驗組會陰部瘙癢發(fā)生率為26.67%, 顯著低于對照組的70.00%, 說明小劑量丙泊酚可有效抑制地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢。

靜脈注射地塞米松磷酸鈉后發(fā)生會陰部瘙癢，可能是由磷酸鹽引起的癢覺信號通過皮膚黏膜無髓鞘的C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)[9]所致。本研究結(jié)果表明, 0.3 mg/kg丙泊酚可有效降低地塞米松磷酸鈉注射液引起的會陰部瘙癢發(fā)生率。其機制可能為 γ-氨基丁酸(GABA)是脊髓中一種主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。動物實驗[10]表明, GABA神經(jīng)元的脊髓移植和整合能緩解基因缺陷小鼠的神經(jīng)病理性瘙癢。丙泊酚可與γ-氨基丁酸A型(GABAA)受體結(jié)合，增強GABA誘導(dǎo)的氯電流。因此，丙泊酚可能通過增強GABA受體作用，以抑制地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢。胃泌素釋放肽(GRP)是介導(dǎo)外周瘙癢信息傳遞的重要神經(jīng)遞質(zhì)。動物研究[11-12, 6]表明, GPP受體拮抗劑可有效抑制瘙癢發(fā)生，丙泊酚可以減少脊髓膨大中GRP受體的表達，有效緩解地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢。谷氨酸的N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體在瘙癢通路中扮演重要角色, NMDA受體拮抗劑可通過細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)磷酸化，阻止脊髓瘙癢神經(jīng)元激活[13]。丙泊酚可調(diào)控門控鈉通道對NMDA亞型產(chǎn)生抑制作用，從而緩解瘙癢。5-羥色胺(5-HT)其亞型和受體種類繁多，在疼痛和瘙癢中具有復(fù)雜機制。5-HT可興奮外周C纖維影響性感受器，中樞機制可能與阿片樣物質(zhì)有關(guān)。丙泊酚可抑制海馬區(qū)5-HT的釋放，減少致癢物質(zhì)來源。此外，丙泊酚可作用GABA受體，抑制海馬和前額葉釋放乙酰膽堿。乙酰膽堿是交感和副交感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)元之間釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，是引起皮膚源性瘙癢重要遞質(zhì)之一[14]。因此，丙泊酚注射液作用GABA受體后，可通過乙酰膽堿途徑抑制地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢。

綜上所述，小劑量(0.3 mg/kg)丙泊酚可有效抑制地塞米松磷酸鈉引起的會陰部瘙癢，但最佳劑量尚需進一步探討。