李文貴, 肖 芳

(江西省會昌縣人民醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科, 2. 婦產(chǎn)科, 江西 贛州, 342600)

腦出血后血腫容易破入腦室，積血易阻塞腦室系統(tǒng)形成腦室鑄型，血液中的血紅蛋白和含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜，造成腦脊液循環(huán)吸收障礙，引起急性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓急劇升高，最終形成腦疝，危及患者生命[1-2]。早期手術(shù)行單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流術(shù)可減少腦室內(nèi)積血，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，然而臨床中部分患者行腦室外引流后腦脊液循環(huán)無法在短時間疏通，從而造成置管時間過長，致使腦脊液漏和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高[3]。因此，分析腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的相關(guān)因素并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)有著非常重要的臨床意義[4]。本研究選取142例腦出血后腦室積血行腦室穿刺外引流術(shù)患者，分析腦室積血腦室外引流術(shù)前及術(shù)后的臨床特征、拔管時機(jī)和并發(fā)癥發(fā)生情況，并對拔管困難的危險因素實施干預(yù)措施，觀察干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年1月收治的206例腦出血后腦室積血行腦室穿刺外引流術(shù)的患者為研究對象。將其中2016年1月—2018年6月收治的142例腦出血后腦室積血并行腦室穿刺外引流術(shù)的患者根據(jù)術(shù)后7 d拔管情況分為正常拔管組(n=78)和拔管困難組(n=64)。正常拔管組男38例，女40例，年齡45～72歲，平均(56.74±3.52)歲; 單側(cè)穿刺外引流47例，雙側(cè)穿刺外引流31例。拔管困難組男33例，女31例，年齡46～74歲，平均(57.24±3.72)歲; 單側(cè)穿刺外引流37例，雙側(cè)穿刺外引流27例。將2018年7月—2020年1月收治的其余64例腦出血后腦室積血并行腦室穿刺外引流術(shù)患者作為干預(yù)組，將拔管困難組患者作為對照。干預(yù)組男34例，女30例，年齡44～71歲，平均(56.58±3.42)歲; 單側(cè)穿刺外引流35例，雙側(cè)穿刺外引流29例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 診斷為非外傷性腦出血者; ② 入院影像學(xué)以及查體提示患者存在腦室積血致腦脊液循環(huán)障礙、梗阻性腦積水、或/和腦疝、和/或腦干環(huán)池明顯受壓，彌漫性腦腫脹所致環(huán)池不清，瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大; ③ 急診行單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 外傷性腦出血者; ② 顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形破裂引起腦出血者; ③ 嚴(yán)重心、肺功能障礙和凝血功能障礙、失血性休克者; ④ 合并肝、腎功能衰竭，惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者; ⑤ 呼吸衰竭者; ⑥ 影像學(xué)結(jié)果提示，雙側(cè)大腦腦梗死者; ⑦ 已喪失手術(shù)價值但家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)者。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意且簽署同意書，并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后實施?；颊咭话阗Y料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

① 患者入院后完善頭顱以及多系統(tǒng)CT等影像學(xué)檢查，科室結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果和患者癥狀及體征緊急討論治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備，家屬簽字同意后送患者至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。② 局部麻醉或全麻下取發(fā)際后2.0 cm、中線旁2.5 cm為穿刺點，垂直于雙外耳道連線方向，以顱鉆或電鉆鉆透顱骨及硬膜，用帶導(dǎo)針的硅膠腦室引流管行額角穿刺，進(jìn)針6～8 cm時拔出導(dǎo)針，若能流出或用針管抽出血性腦脊液即表示穿刺成功，引流管最高處應(yīng)高出額頭10～15 cm。單側(cè)引流或雙側(cè)引流方案依據(jù)患者腦室積血量、部位及腦積水程度確定。③ 術(shù)后返回ICU給予支持治療，適時復(fù)查頭顱CT, 記錄各臨床數(shù)據(jù)，依據(jù)三腦室或四腦室疏通情況以及夾閉引流管后患者情況決定拔管時機(jī)。④ 分析影響拔管困難的相關(guān)因素并對干預(yù)組進(jìn)行針對性干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄并比較患者心率、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、顱內(nèi)壓變化情況、術(shù)后平均拔管時間、術(shù)后平均住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況; ② 采用修訂Graeb評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評估腦室積血嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高說明積血程度越嚴(yán)重; ③ 采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]評估昏迷狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高說明意識狀態(tài)越好; ④ 采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[7]評估干預(yù)后3個月神經(jīng)功能狀況; ⑤ 引流不暢: 引流液24 h內(nèi)未引出，心率>100次/min, 舒張壓90 mmHg以上，收縮壓160 mmHg以上，平均動脈壓為100 mmHg以上，顱內(nèi)壓為15 mmHg以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各項臨床指標(biāo)比較

正常拔管組修訂Graeb評分、心率、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、顱內(nèi)壓均低于拔管困難組，而GCS評分高于拔管困難組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組各項臨床指標(biāo)比較

2.2 腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的單因素分析

GCS評分、顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙、CT檢查存在血腫、引流不暢是腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的影響因素(P<0.05), 見表2。

表2 腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的單因素分析[n(%)]

2.3 腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的多元Logistic回歸分析結(jié)果

以腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難作為因變量，以差異有統(tǒng)計學(xué)意義的GCS評分、顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙、CT檢查存在血腫、引流不暢作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙、CT檢查存在血腫、引流不暢是導(dǎo)致腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的獨立危險因素(P<0.05), 見表3。

表3 腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的多元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 干預(yù)組與拔管困難組各項臨床指標(biāo)比較

干預(yù)組術(shù)后住院時間、術(shù)后拔管時間短于拔管困難組, GCS、GOS評分高于拔管困難組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率與拔管困難組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 干預(yù)組與拔管困難組各項臨床指標(biāo)比較

3 討 論

腦出血后腦室積血會阻塞腦脊液循環(huán)通路造成腦積水，需要行腦室穿刺外引流術(shù)。腦室引流主要是通過椎孔穿刺或顱骨鉆孔側(cè)腦室后置入引流管，并將腦脊液引流至體外。一旦腦室外引流后腦脊液循環(huán)無法在短時間內(nèi)疏通，且置管時間延長，則會導(dǎo)致腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[8-9]。本研究探討腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的相關(guān)因素，并施加干預(yù)措施，觀察相應(yīng)的干預(yù)效果。

一般情況下，腦室積血行腦室外引流術(shù)后3～7 d即可拔除引流管，此時腦脊液基本引流完成，顱內(nèi)壓逐漸降低，患者瞳孔、意識狀態(tài)、生命體征逐漸趨于正常[10]。相關(guān)研究[11-12]結(jié)果顯示，腦室引流管長期留置可增高顱內(nèi)感染風(fēng)險，延長患者住院時間，影響預(yù)后。本研究中，拔管困難患者修訂Graeb評分、心率、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓、顱內(nèi)壓均高于拔管正?；颊? GCS評分低于拔管正?；颊?，表明拔管困難患者腦室積血程度更為嚴(yán)重，意識狀態(tài)也較差，且存在明顯引流不暢情況。

單因素分析顯示, GCS評分、顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙、CT檢查存在血腫、引流不暢是腦室外引流術(shù)后拔管困難的影響因素。多因素Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步顯示，顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙、CT檢查存在血腫、引流不暢是導(dǎo)致腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的獨立危險因素，提示拔管困難與顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙、CT檢查存在血腫、引流不暢密切相關(guān)。這可能是因為術(shù)后護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致引流不暢，或?qū)е履X脊液循環(huán)障礙，使得腦脊液未能及時引流至體外，引發(fā)了腦血腫、腦積水等問題，使血壓和顱內(nèi)壓均升高，最終出現(xiàn)拔管困難[13-14]。因此，本研究針對上述腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的獨立危險因素進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，減少了對患者的影響，防止腦積水進(jìn)一步加重。

本研究結(jié)果顯示，實施干預(yù)的患者術(shù)后平均住院時間、術(shù)后平均拔管時間更短, GCS、GOS評分更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，與相關(guān)研究[15-16]結(jié)果一致，提示針對腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的獨立危險因素進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短引流和住院時間，對改善預(yù)后和意識狀態(tài)也具有一定作用。原因可能為實施干預(yù)措施過程中護(hù)理人員能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者病情異常變化，并及時反饋給醫(yī)生，同時嚴(yán)格按照無菌操作原則處理導(dǎo)管[17]，能夠避免導(dǎo)管扭曲、牽拉、受壓、滑脫，有效保持引流通暢，避免發(fā)生感染[18]，并在干預(yù)過程中注意保障腦脊液循環(huán)暢通，從而有效縮短住院和引流時間，改善預(yù)后。

綜上所述，顱內(nèi)壓升高、腦脊液循環(huán)障礙、CT檢查存在血腫是腦室積血行腦室外引流術(shù)后拔管困難的獨立危險因素，臨床進(jìn)行針對性預(yù)防治療可最大限度地縮短患者引流時間和住院時間，降低顱內(nèi)感染、腦積水、再出血等并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。