宋利芳，張秀娟，張蕾，秦佳慧，孫亞雄，徐剛峰，李洪鵬，張立群

（呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是由心室部位心肌細(xì)胞合成的腦鈉肽前體分解而成，是一種心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，是確診慢性心力衰竭的重要指標(biāo)之一。與BNP 相比，N 末端腦鈉肽前體半衰期更長(zhǎng)、更穩(wěn)定，更能夠較好地反映心力衰竭的嚴(yán)重程度。N 末端腦鈉肽前體對(duì)慢性心力衰竭的早期評(píng)估、診斷、治療及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義，而且中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭中能夠降低血漿N 末端腦鈉肽前體。

1 NT-proBNP 與慢性心力衰竭的關(guān)系

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因[1]。其歸屬在中醫(yī)“胸痹真心痛”“心衰病”“喘證”“水腫”等范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭的病因、病機(jī)、病位等認(rèn)識(shí)基本一致，其產(chǎn)生的病因主要為心臟疾病或他臟之病影響，造成氣血陰陽(yáng)諸虛，或六淫外邪犯心，從而損傷心臟。病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣虛，或氣虛為主，常兼陽(yáng)虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、痰阻、水?；驑?biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。氣虛血瘀貫穿于慢性心力衰竭的整個(gè)病理過(guò)程[2]。

目前西醫(yī)治療慢性心力衰竭以治療基本病因及消除誘因，減輕心臟負(fù)荷為主的對(duì)癥治療，若能結(jié)合臨床實(shí)際，積極采用中藥或中西藥結(jié)合治療慢性心力衰竭，常常能減輕患者痛苦，延長(zhǎng)壽命，提高生存質(zhì)量，或能化險(xiǎn)為夷[3]，中藥可從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療慢性心力衰竭，逆轉(zhuǎn)心衰進(jìn)程，降低血漿BNP 濃度，改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。

1.1 診斷慢性心力衰竭指標(biāo)之一

慢性心力衰竭病程長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制被認(rèn)為是損害心肌細(xì)胞的元兇[6]，N 末端腦鈉肽前體是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，是由心室部位心肌細(xì)胞合成的腦鈉肽前體分解而成，是一種心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，與BNP 相比，半衰期更長(zhǎng)、更穩(wěn)定，更能夠較好地反映心力衰竭嚴(yán)重程度，據(jù)報(bào)道顯示，目前部分國(guó)際會(huì)議中建議可將NT-proBNP 結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)等判斷，作為臨床綜合診斷心衰的指標(biāo)之一[7]。瞿珍清等[8]經(jīng)過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)老年CHF 患者的NT-ProBNP 明顯高于對(duì)照組，且隨著心功能NYHA 分級(jí)的增加，NT-ProBNP 水平不斷升高，而聶戎劍等[9]通過(guò)對(duì)臨床病例觀察后表示與權(quán)威報(bào)道一樣，NT-proBNP 在慢性心力衰竭患者中表達(dá)程度更高。

1.2 評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后

羅威[10]認(rèn)為NT-proBNP 水平會(huì)隨患者心力衰竭程度的加重而升高，而孫亞超等[11]對(duì)100 例慢性心力衰竭患者臨床觀察后發(fā)現(xiàn)，血清NT-proBNP 水平的變化能較好地反映慢性心力衰竭患者病情變化情況，可作為評(píng)估該病患者臨床療效的參考依據(jù)之一。也有學(xué)者[12]認(rèn)為N 末端腦鈉肽前體水平與心室擴(kuò)張程度及心室泵血功能異常及心功能分級(jí)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對(duì)心力衰竭患者評(píng)估心肌細(xì)胞受損情況等心衰程度及判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義，可見(jiàn)NT-proBNP與慢性心力衰竭的患者嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可以評(píng)估其預(yù)后。也就是說(shuō)，血漿NT-proBNP 水平對(duì)慢性心力衰竭的診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，可有效評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度[13]；在其的早期診斷、早期治療、預(yù)后評(píng)估和降低病死率等方面都起到了重要的作用。

2 NT-proBNP 與慢性心力衰竭中醫(yī)證型的關(guān)系

NT-proBNP 能夠反映中醫(yī)證型變化規(guī)律，有望為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)。有研究顯示[14]，隨NT-proBNP 水平增加，中醫(yī)證型也由輕到重的進(jìn)展，依次為：心肺氣虛＜?xì)怅巸商潱夹哪I陽(yáng)虛＜?xì)馓撗觯缄?yáng)虛水泛。周瑩[15]對(duì)120 例慢性心力衰竭患者分析后發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP 水平高低的中值、P25、P75 和均值由大到小的順序都為陽(yáng)氣虧虛血瘀兼痰飲證組＞陽(yáng)氣虧虛血瘀證組＞氣陰兩虛血瘀兼痰飲證組＞氣虛血瘀兼痰飲證組＞氣陰兩虛血瘀證組＞氣虛血瘀證組。王鵬軍等[16]認(rèn)為心力衰竭陽(yáng)虛水停證患者NT-ProBNP 濃度高于氣虛血瘀證，NT-ProBNP 可以為缺血性心力衰竭陽(yáng)虛水停證和氣虛血瘀證的辨證提供客觀依據(jù)。林超等[17]也證實(shí)了按照心肺氣虛-痰濁阻肺-氣虛痰瘀-氣陰兩虛兼痰瘀-陽(yáng)虛水泛中醫(yī)證型順序，NT-proBNP 水平逐漸升高。溫學(xué)紅等[18]也觀察到NT-proBNP 水平氣陰兩虛組＜?xì)馓撗鼋M＜陽(yáng)虛水停組。

3 中成或自擬中藥方干預(yù)治療慢性心力衰竭對(duì)NT-proBNP 的影響

3.1 中成藥

目前中成藥在治療慢性心力衰竭得到了后代醫(yī)家的認(rèn)可，臨床中發(fā)現(xiàn)配合中成藥能更有效緩解心衰癥狀，降低心衰程度，提高心功能，改善患者生存質(zhì)量，而且能降低血漿中NT-proBNP 水平。王燕等[19]通過(guò)臨床觀察病例發(fā)現(xiàn)丹紅注射液能夠顯著降低心力衰竭患者血漿中NT-proBNP 水平。蘇敬澤等[20]治療60 例心力衰竭患者后觀察到，合并使用黃芪注射液治療的30 例患者在NT-proBNP 指標(biāo)的改善方面要優(yōu)于單純使用西藥治療組。陳苗等[21]在對(duì)照基礎(chǔ)上配合芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭患者，結(jié)果治療組總有效率為88.1%，而對(duì)照組總有效率為63.4%，并且對(duì)NT-proBNP的降低更為明顯。李凌云等[22]對(duì)于老年慢性心力衰竭合并緩慢心律失常治療后，發(fā)現(xiàn)心脈隆注射液能明顯增加患者心率和心排血量，降低NT-proBNP。毛秉豫等[23]表明芪參益氣滴丸治療冠心病并慢性心力衰竭的臨床療效確切，對(duì)NT-proBNP 降低優(yōu)于常規(guī)組。也就是說(shuō)眾多醫(yī)家通過(guò)臨床觀察中得出了中成藥在治療慢性心力衰時(shí)能夠降低血漿NT-proBNP 水平的結(jié)論。

3.2 自擬中藥方

也有醫(yī)家采用自擬中藥方治療慢性心力衰竭并通過(guò)臨床觀察或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出一致結(jié)論，也就是中藥可以有效降低血清中NT-proBNP 水平。高尚梅等[24]在西醫(yī)常規(guī)化治療基礎(chǔ)上口服自擬方藥心衰合劑（太子參15 g、黃芪40 g、黃精20 g、麥冬20 g、五味子15 g、山茱萸肉15 g、生地黃10 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹參10 g、地龍10 g、葶藶子10 g、柴胡10 g、桔梗10 g、茯苓20 g、甘草6 g），較對(duì)照組更為顯著降低NT-proBNP 水平。祝智宇等[25]認(rèn)為加味四逆湯，方藥：炮附子（先煎）、丹參、澤瀉各15 g，干姜、紅參、桂枝、葶藶子、炙甘草各10 g，山萸肉20 g，赤芍12 g，茯苓、益母草30 g，治療慢性心力衰竭心腎陽(yáng)虛證患者具有較好的臨床療效，有效改善了血清NT-proBNP 水平。也有學(xué)者[26]通過(guò)動(dòng)物模型證實(shí)了破格救心湯，方藥：附子150 g，干姜60 g，炙甘草60 g，山萸凈肉120 g，生龍骨粉30 g，升牡蠣粉30 g，活磁石粉30g，高麗參30 g（另煎），麝香0.5 g（沖），加水2000 mL，文火煮取400 mL，能明顯改善心功能，且顯著降低CHF 大鼠血清NT-proBNP 水平。賈評(píng)等[27]觀察到利水活血溫陽(yáng)方，桑白皮10 g、茯苓皮30 g、大腹皮10 g、冬瓜皮30 g、葶藶子10 g、瓜蔞30 g、薤10 g、橘紅10 g、郁金15 g、香附10 g、紫蘇子10 g，丹參10 g、三七粉（沖服）1.5 g，制附子（先煎）10 g、大棗10 g，治療陽(yáng)虛水泛證型慢性心力衰竭的臨床總有效率86.67%，并且能夠降低NT-proBNP 水平，優(yōu)于對(duì)照組。鄭泳[28]采用復(fù)心湯，黃芪55 g、人參35 g、肉桂3 g、川芎20 g、丹參20 g、熟地黃20 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草15 g，治療冠心病舒張性心力衰竭可改NT-proBNP 指標(biāo)水平，保護(hù)心功能，提高臨床療效，協(xié)同西藥治療療效更為顯著，也有學(xué)者[29]觀察到真武湯（豬苓、茯苓各15 g、附子炮制先煎、白術(shù)、干姜、白芍、澤蘭各10 g、桂枝8 g、葶藶子6 g、甘草3 g）治療慢性心衰可有效降低患者血漿NT-proBNP 水平。而鄒國(guó)良等[30]觀察到參芪益心方（太子參和黃芪各20 g，麥冬、五味子、茯苓、丹參、赤芍和葶藶子各15 g，桂枝10 g 等）能夠顯著降低大鼠血清NT-proBNP 水平。

4 結(jié)論

綜上所述，NT-proBNP 指標(biāo)是慢性心力衰竭疾病發(fā)展演變過(guò)程中非常重要的指標(biāo)，是慢性心力衰竭的診斷、治療、疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)之一。也是中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭的橋梁。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭在改善臨床癥狀、降低NT-proBNP 指標(biāo)水平以及提高生活質(zhì)量發(fā)揮了重要的作用，對(duì)NT-proBNP 指標(biāo)不斷研究，為證實(shí)中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的療效提供了客觀指標(biāo)，也能夠?yàn)橹嗅t(yī)辨證提供客觀化診斷依據(jù)，有望進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一慢性心力衰竭中醫(yī)證型。