郭浩，馬國芳

（新彊醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

癌癥目前已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅中國人民健康的最為主要的公共衛(wèi)生問題之一，其中甲狀腺癌是臨床上最為常見的一類內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其大約占全身惡性腫瘤的1.2%-2.3%。甲狀腺癌的致病因素主要包括輻射，碘缺乏或過量，其他甲狀腺疾病和家庭遺傳因素，甲狀腺癌早期主要表現(xiàn)為無痛性腫塊，堅(jiān)硬不平滑，晚期患者會出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽過程較為困難等癥狀。目前對于甲狀腺癌的臨床診斷方法需要借助影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)、病理學(xué)和相應(yīng)的分子檢驗(yàn)技術(shù)。甲狀腺癌相關(guān)疾病并沒有隨著時代進(jìn)步及診斷水平的進(jìn)步而減少，反而近年來發(fā)病率呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長，甲狀腺癌當(dāng)前已成為世界上發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。

1 甲狀腺癌的類型與治療手段

1.1 甲狀腺癌的類型

甲狀腺癌有四種病理組織學(xué)類型，最常見的是乳頭狀甲狀腺癌，約占甲狀腺癌總量的80%，它不容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移浸潤，預(yù)后效果較好；其次為甲狀腺濾泡癌，其惡性程度要高于甲狀腺乳頭狀癌，好發(fā)于中年女性，多數(shù)較早會出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移并發(fā)生浸潤，以上兩類不同的甲狀腺癌合并稱為分化型甲狀腺癌,根據(jù)相關(guān)研究表明分化型甲狀腺癌共占甲狀腺癌總數(shù)的90%以上。甲狀腺髓樣癌是一種起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的腫瘤，大約占甲狀腺癌總數(shù)的5%。甲狀腺未分化癌是甲狀腺腫瘤中惡性度最高的，雖然其發(fā)病率很低，但是可較早發(fā)生轉(zhuǎn)移及對周邊組織的浸潤，預(yù)后極差。

1.2 分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的治療技術(shù)手段

1.2.1 外科進(jìn)行手術(shù)患者治療方法研究

DTC 的甲狀腺手術(shù)切除方式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)[1]。甲狀腺全切除術(shù)是切除所有甲狀腺組織，且沒有明顯可見的甲狀腺組織殘留；全/近甲狀腺切除術(shù)是切除幾乎所有可見的甲狀腺組織，與全/近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉切除術(shù)和峽部切除術(shù)更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能，減少對側(cè)喉返神經(jīng)的損傷，保護(hù)部分甲狀腺功能。甲狀腺癌的手術(shù)切除可多灶性病變的一次性治療，有利于腫瘤的復(fù)發(fā)和術(shù)后轉(zhuǎn)移監(jiān)測，這將有助于術(shù)后131I 治療以降低甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率，減少再次手術(shù)。

1.2.2 放射性碘131 治療方法研究

碘131 治療分化型甲狀腺是DTC 術(shù)后重要的治療方式之一，碘131 治療DTC 主要包含有兩種含義：一種是用碘131 治療去除DTC 手術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲；另一種是用碘131 治療去除不能手術(shù)的DTC 轉(zhuǎn)移性病灶，簡稱清灶。使用具有放射性碘131 能夠?qū)⒎只图谞钕侔┗颊咴谶M(jìn)行手術(shù)方法治療研究之后除去所殘存的甲狀腺功能組織,并且也能夠有效清除隱藏在甲狀腺相關(guān)組織管理當(dāng)中的微小分化型甲狀腺癌病灶,大大降低了分化甲狀腺癌再度發(fā)生和轉(zhuǎn)移的可能性。目前世界上放射性碘131 治療方法已成為分化型甲狀腺癌術(shù)后患者治療的最為主要的技術(shù)手段，在明顯降低患者復(fù)發(fā)率和提高患者生活質(zhì)量方面起著非常重要的作用。

1.2.3 促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療

DTC 術(shù)后促甲狀腺激素的抑制治療是指甲狀腺激素的應(yīng)用將抑制TSH 在正常范圍的低限或下限以下，甚至在某種程度上檢測不到，一方面是補(bǔ)充DTC 患者體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC 細(xì)胞生長。TSH 的抑制水平與DTC 的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和癌癥相關(guān)死亡率緊密關(guān)聯(lián)，尤其是對高危的DTC 患者，這種關(guān)聯(lián)性更為明確。TSH 通常被認(rèn)為是誘發(fā)甲狀腺癌的因素，若其長時間分泌會使患甲狀腺癌的風(fēng)險性升高,而且通常會導(dǎo)致甲狀腺濾泡狀癌與乳頭狀癌的病發(fā),如果可以采取一些重要措施來抑制促甲狀腺激素的分泌，甲狀腺腫瘤的發(fā)展就會受到抑制，但若長期使用超過生理劑量的甲狀腺激素，會引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

2 甲狀腺癌國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 甲狀腺癌國外研究現(xiàn)狀

2.1.1 國外甲狀腺癌流行病學(xué)調(diào)查研究

國際癌癥研究中心的癌癥監(jiān)測部主任Freddie Bray 表明：2018 年全球有18 078 957 例新增的癌癥患者病例，其發(fā)病率為236.9/10 萬，癌癥死亡病例為9 555 027 例，死亡率為125.2/10 萬，其中新增的甲狀腺癌患者為56.7 萬例，死亡患者為4.1 萬例，分別占所有癌癥發(fā)病和死亡患者的3.1%和0.4%[2]，甲狀腺癌的發(fā)病率和死亡率分別居全球第9 位和第6 位，從地區(qū)差異看北美洲是全球甲狀腺癌發(fā)病率最高的地區(qū)之一，而同時，韓國人群甲狀腺癌的發(fā)病率是其1993 年的15 倍，成為世界上甲狀腺癌發(fā)病率達(dá)到最高的國家之一。

2.1.2 甲狀腺癌發(fā)病率升高原因方面的研究

部分學(xué)者研究表明，甲狀腺癌本身就存在，經(jīng)過改進(jìn)的檢測技術(shù)廣泛運(yùn)用使得甲狀腺癌檢出率明顯上升,即當(dāng)前甲狀腺癌的高發(fā)與甲狀腺癌檢測能力的改善有著密切關(guān)系[3]；還有一些學(xué)者研究認(rèn)為過去三十年來美國甲狀腺癌的發(fā)病率有所上升的原因與人們的認(rèn)知不足有關(guān)，人們普遍認(rèn)為這種癌癥的危險性并不大，不容易造成死亡，不容易被發(fā)現(xiàn)；但也有很多研究學(xué)者并不認(rèn)同此觀點(diǎn)。

2.1.3 甲狀腺癌的危險因素研究

2.1.3.1 既往電離輻射史與輻射暴露

Sinnott 等[4]學(xué)者指出，醫(yī)療照射的增加與甲狀腺癌發(fā)病率以及不斷出現(xiàn)增高發(fā)展趨勢相一致，鉬靶、胸片、頭頸部和胸部CT 的掃描增多，這些因素可以增加甲狀腺癌的發(fā)病率。

2.1.3.2 每日的碘攝入

碘是合成甲狀腺激素的原料之一，據(jù)報(bào)道，在日常生活中適量攝入碘的些許差異并不會影響甲狀腺癌的發(fā)病率。Nagano 等學(xué)者研究指出，碘缺乏可導(dǎo)致良性甲狀腺相關(guān)疾病的增加是甲狀腺癌的風(fēng)險因素，然而超過量的碘攝入會影響甲狀腺功能，甚至可能會增加患甲狀腺癌的風(fēng)險。

2.1.3.3 人口特征學(xué)因素

（1）年齡：Hornross 等[5]指出，在分化型甲狀腺癌的TNM 分期中，年齡是一個重要的預(yù)測因子，甲狀腺癌的發(fā)病率在小于45 歲的人群中較高。

（2）性別：Tmirah 等學(xué)者通過隊(duì)列研究表明，女性、甲狀腺腫大和兒童時期頸部放射史是甲狀腺癌的高危因素，雖然男性甲狀腺結(jié)節(jié)比女性甲狀腺結(jié)節(jié)更容易發(fā)生甲狀腺癌,但這并不是說前者的絕對人數(shù)要多于后者，調(diào)查顯示在韓國人群中，男性中患甲狀腺結(jié)節(jié)者更容易患甲狀腺惡性腫瘤，并且男性被診斷甲狀腺乳頭狀癌的年齡早于女性，男性與橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺癌的重要危險因素。

（3）BMI 和體質(zhì)量：高體質(zhì)量不斷增加會提高患甲狀腺癌的風(fēng)險率，特別是對于女性，身高和身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥35kg/m2（正常18.0-24.9kg/m2）增加了患甲狀腺癌的風(fēng)險。

2.2 甲狀腺癌國內(nèi)研究現(xiàn)狀

2.2.1 國內(nèi)甲狀腺癌流行病學(xué)調(diào)查研究

報(bào)道顯示，我國各地人文地理均具有鮮明的特色，我國流行病學(xué)的地域差異對研究甲狀腺癌的病因及預(yù)防均有一定潛在的價值。黃風(fēng)玲、劉攀等學(xué)者分析了2003 年1 月至2013 年12 月新疆農(nóng)村地區(qū)1344 例甲狀腺癌患者的臨床研究資料,從而得出新疆地區(qū)甲狀腺腫瘤的總發(fā)病率的趨勢是增加，女性甲狀腺腫瘤發(fā)病率要高于男性，南疆甲狀腺癌的發(fā)病率要低于北疆；敖小鳳等[6]學(xué)者通過對甲狀腺癌全球發(fā)病率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)了甲狀腺癌的發(fā)病率與性別、年齡、種族文化差異等因素有一定相關(guān)性。

2.2.2 甲狀腺癌發(fā)病率方面的研究

通過改進(jìn)檢測甲狀腺癌檢測手段，可以更快地檢測甲狀腺癌，王海玲等[7]認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)病率高的原因與甲狀腺癌檢測能力的改善密切相關(guān)，他們認(rèn)為甲狀腺癌本身就存在，但由于目前技術(shù)的改進(jìn)，對甲狀腺腫瘤的檢測效率有所提升，使得甲狀腺腫瘤的發(fā)病率升高；施秉銀[8]卻認(rèn)為,在檢測能力得到改善之前，人們接受檢測的頻率更高。隨著甲狀腺癌檢測率的提高，檢測甲狀腺惡性較高的腫瘤的比例也有所提高，這些腫瘤有可能會導(dǎo)致死亡，但通過快速檢測和治療，降低了此類腫瘤的死亡率,使得出現(xiàn)了死亡率較為衡定的現(xiàn)象,從另外一方面也說明甲狀腺癌的發(fā)病率正在上漲；顧海雁等[9]學(xué)者運(yùn)用自然樣條回歸模型及平均年度變化百分比法對來上海市徐匯區(qū)居民41 年甲狀腺癌發(fā)病和隨訪資料進(jìn)行分析，從而得出徐匯區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率升高的原因主要與生活方式、老齡化和診斷技術(shù)水平有關(guān)。

2.2.3 甲狀腺癌的危險因素方面的研究

馮守昊[10]認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌可能是一種受不同基因和因素影響的疾病，和環(huán)境因素相比，甲狀腺腫瘤的家族遺傳影響因素或許是甲狀腺乳頭狀癌最為主要的危險因素之一；李田軍等[11]指出，甲狀腺癌的發(fā)展是一個逐步發(fā)展的多階段的過程，是多個原癌基因的激活和（或）在不同的時間和空間的腫瘤抑制基因的過程中，不同的病理類型有其相對特異的遺傳改變，基因突變是甲狀腺乳頭狀癌的最為主要的基因突變，可作為影響甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病機(jī)制、侵襲和預(yù)后的不良因素。

2.2.4 甲狀腺癌經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的研究

LANG 等學(xué)者通過統(tǒng)計(jì)2006-2010 年香港瑪麗皇后醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)治療并對其隨訪3 年及以上的270 例分化型甲狀腺癌患者的直接醫(yī)療費(fèi)用，得出分化型甲狀腺癌患者費(fèi)用預(yù)計(jì)在2019 年會超過直腸癌，而在2039 年會超過結(jié)腸癌；謝岱儀等[12]學(xué)者通過統(tǒng)計(jì)廣州某大型綜合醫(yī)院在2012—2016 年收治的2338 例甲狀腺癌患者，得出患者住院費(fèi)用與住院天數(shù)、收治科室、治療方式等有很大關(guān)系。

3 小結(jié)

近年來，國內(nèi)外研究學(xué)者主要在流行病學(xué)調(diào)查、臨床診斷、危險因素及基因分析等方面對甲狀腺癌進(jìn)行了相關(guān)研究，而關(guān)于甲狀腺癌患者疾病負(fù)擔(dān)的研究涉及較少，特別是碘131 治療分化型甲狀腺癌患者的疾病負(fù)擔(dān)的研究幾乎沒有。因此，本研究可以通過分析碘131 治療分化型甲狀腺癌患者的住院管理費(fèi)用實(shí)際情況，找出影響住院費(fèi)用的因素，并就如何控制碘131 治療甲狀腺癌患者的費(fèi)用提出建議。